Адаменко O.Б.
Диагностика врожденного гидронефроза
г. Новокузнецк
Эффективность лечения врожденного гидронефроза (ВГн) во многом зависит от сроков диагностики и ранней, при необходимости, хирургической коррекции, широкое распространение, высокая точность и информативность ультразвукового исследования позволила нам выявить различные клинические формы нарушений уродинамики в лоханочно-мочеточниковом сегменте (ЛМС), определить сроки и характер их лечения.
Последние 5 лет урологическое обследование начинали с УЗИ. Особое внимание обращали на размеры почек, толщину паренхимы, состояние дренажной системы и степень подвижности органов. При наличии гидронефротической трансформации (ГнТ) тщательно визуализировались ЛМС, верхняя и нижняя треть мочеточника.
Истончение паренхимы на фоне ГнТ являлось показанием к экскреторной урографии независимо от возраста ребенка. Для уточнения уровня обструкции мочеточника (ЛМС или ПМС) обязательно выполняли отсроченные урограммы, через 1-2 часа. В случае ее отсутствия для выявления рефлюкс-нефропатии показана цистоуретрография.
У пациентов с ГнТ (пиелоэктазия) при нормальной возрастной толщине паренхимы почки УЗИ дополнялось диуретической нагрузкой для верификации обструктивного и функционального вида нарушений уродинамики.
Отсутствие увеличения переднезаднего размера лоханки во время диуретического ультразвукового обследования может свидетельствовать о незрелости ЛМС либо о рефлюкс-нефропатии, требующей дополнительного обследования.
Увеличение размеров лоханки после введения лазикса свидетельствовало о стенозе лоханочно-мочеточникового сегмента и требовало дифференцированного подхода к дальнейшей тактике. Детям старшего возраста проводили рентгенотелевизионную пиело-уретероскопию, на которой определяли тонус лоханки, частоту ее эффективных сокращений, наличие или отсутствие лоханочно-паренхиматозного рефлюкса, состояние дистального отдела мочеточника. Новорожденные и грудные дети с пиелоэктазией, после исключения рефлюкс-нефропатии, наблюдались в течение года с обязательным ультразвуковым контролем 1 раз в месяц за ростом почки, толщиной паренхимы, размерами лоханки и наличием пиелонефрита.
Адаменко О.Б., Прокопенко Ю.Д.
Отдаленные результаты лечения гидронефроза у детей
г. Новокузнецк
Изучены отдаленные результаты хирургического лечения у 268 пациентов в сроки от 2 до 15 лет. Из них у 102 (38 %) со II степенью врожденного гидронефроза (ВГн) показанием к операции являлись лоханочно-паренхиматозный рефлюкс при неэффективных сокращениях лоханки и хронический рецидивирующий пиелонефрит. Остальные 166 (62 %) оперированы с III ст. ВГн на фоне атрофии функционирующей паренхимы. Всем больным выполняли операцию Андерсена-Хайнса в модификации Кучера.
Обследование включало УЗИ, рентгенотелевизионную пиело-уретероскопию, определение активности ферментов мочи.
В оценке результатов учитывали: размеры почки, толщину паренхимы оперированного органа, его рост соответственно возрасту больного, ширину и функцию вновь созданного анастомоза, данные гистологического исследования резецированного ЛМС и паренхимы почки, активность хронического пиелонефрита.
В результате установлено, что деформация дренажной системы и степень атрофии паренхимы гидронефротической почки не связаны с причиной вызвавшей обструкцию, а зависят от глубины морфологических изменений в стенке ЛМС. Восстановление функции оперированного органа в отдаленном периоде при полной проходимости анастомоза зависит от сроков выявления порока, максимально ранней его коррекции и врожденной морфоархитектоники паренхимы почки.
Обратное развитие викарной гипертрофии контралатерального органа при одностороннем ВГн свидетельствует о морфофункциональном восстановлении оперированной почки. Рост ее паренхимы, при сохранении деформации полостной системы, начинается на 3 году после устранения обструкции.
Единственным критерием эффективности хирургического лечения ВГн является степень проходимости лоханочно-мочеточникового анастомоза. Самыми частыми осложнениями в отдаленном периоде были: стеноз вновь созданного пиелоуретерального соустья 6 (2,2 %) больных и уролитиаз на лигатурах в области анастомоза с нарушением уродинамики 14 (5,2 %) пациентов. Все дети после органосохраняющих операций должны находиться на диспансерном учете для своевременного выявления и устранения отдаленных осложнений, что является профилактикой вторичных нефрэктомий.
Ахмедов Ю.М., Ахмеджанов И.А., Мавлянов Ф.Ш.
Результаты лечения врожденного гидронефроза у детей
г. Самарканд
В клинике детской хирургии № 1 СамМИ на обследовании и лечении находилось 68 детей с гидронефрозом в возрасте от 1 года до 15 лет. Девочек было – 24, мальчиков 44.
При анализе полученных данных выявлено, что у детей с обструкцией лоханочно-мочеточникового сегмента наблюдались в основном дизурические явления, асимметрия живота, боли в животе и пояснице, изменения цвета мочи в виде макрогематурии и пиурии.
Комплексное урологическое обследование показало, что правостороннее поражение выявлено у 26, левостороннее поражение у 27 и двухстороннее у 13 больных, из них у 8 детей отмечалось полное отсутствие функции органа, что подтверждалось дополнительными рентгенорадиологическими методами исследования,
После соответствующей подготовки 56 детям произведены реконструктивно-пластические операции, направленные на создание анастомоза для нормализации уродинамики в лоханочно-мочеточниковом сегменте.
У 40 больных произведена резекция суженого отдела лоханочно-мочеточникового сегмента с последующим наложением лоханочно-мочеточникового анастомоза, по Кучера-Андерсону - у 23 больных.
17 больным наложен широкий анастомоз конец в бок с учетом угла отхождения соответственно возрастному из них у 7 больных анастомоз был шинирован. Во всех случаях была применена атравматика с прецизионным наложением швов” У 8 больных был выявлен аберрантный сосуд потребовавший антевазальной пластики, у 5 больных произведена пластика по Фоллею и у 6 больных в связи с полной утратой функции почки произведена нефроуретерэктомия,
При катамнестическом обследовании через 6 мес. до 6 лет выявлено сужение вновь созданного анастомоза у 8 больных, потребовавший повторной пластики с удовлетворительным результатом, и у 7 больных отмечалось обострение обструктивного пиелонефрита, преимущественно у больных которым была произведена операция Кучера-Андерсона, у остальных 38 больных отмечался хороший результат хирургического лечения. Нормализация мочевого синдрома и уродинамики наступало на 3-4 мес. раньше у детей, которым была произведена операция в модификации, чем у детей прооперированных в классическом варианте.
Таким образом, результаты хирургической коррекции гидронефроза у детей во многом зависит от техники наложения анастомоза, шовного материала и соответствующей подготовки как больного, так и хирурга.
Ахунзянов А.А., Тахаутдинов Ш.К., Хамидуллин А.Ф., Ахунзянов А.А.
Гидронефротическая трансформация в сочетании с другими аномалиями развития мочевой системы у детей
г. Казань
Целью данного исследования явилось определенные частоты сочетанных аномалий мочевой системы на фоне ее врожденной обструкции. За последние 30 лет в клинике детской хирургии г. Казани проходили хирургическое лечение 1285 больных с врожденной обструкцией мочевой системы (ВОМС) в возрасте от 1 дня до 15 лет. (58,6 % - девочки, 41,4 % - мальчики). Для их обследования наряду с клинико-лабораторными, ультразвуковыми применялись современные рентгеноурологические методы (обзорная и экскреторная урография, микционная цистоуретрография, реноангиография). При необходимости выполнялись RKT или MRT и радиоизотопная нефросцинтиграфия. Как показали результаты проведенных исследований, обструкция ЛМС выявлена у 22,0 % обследованных, МПС - у 34,5 % и ПУС - у 43,4 % больных. Установлено, что у 73,4 % детей обструктивные заболевания мочевой системы развивались на фоне аномалий почек: дисплазия (33,5 %), незавершенный поворот (11,6 %), гипоплазия (12,2 %), дистопия (5,9 %), подковообразная почка (5,6 %) гиперротация (2,3 %), аплазия контралатеральной почки (1,4 %) и нефроптоз (0,9 %). У 45,6 % диагностированы аномалии мочевыводящих путей: удвоение лоханки и мочеточника (28,4 %), внутрипочечная лоханка (9,7 %), эктопия устья мочеточника (1,7), гетеролатеральная дистопия устья мочеточника (0,3 %) и незаращение урахуса (0,7 %), гипо- или эписпадия уретры (1,7 %), экстрофия мочевого пузыря (1,2 %), урогенитальный синус (0,2 %) и выпадение слизистой оболочки уретры (1,6 %). Наряду с этим у 13,6 % обследованных выявлено сочетание обструкции мочевой системы на различных уровнях: ЛМС и МПС (3,7 %) 6 МПС и ЛМС (2,4 %); ПУС, МПС и ЛМС (7,5 %). Таким образом, гидронефротическая трансформация почек у детей весьма часто развивается на фоне множества различных аномалий развития мочевой системы, что обязательно следует учитывать при выборе хирургической и общей лечебной тактики. Применяемые нами современные методы лучевой диагностики позволяют успешно решать эту сложную диагностическую задачу и тем самым весьма позитивно влияют на общие результаты лечения и реабилитации, существенно снижая инвалидизацию больных с ВОМС.
Ахунзянов А.А., Хамидуллин А.Ф., Тахаутдинов Ш.К., Ахунзянов А.А.
Состояние ангиоархитектоники почек при гидронефрозах у детей
г. Казань
Нефроангиография имеет большую диагностическую ценность при обследовании детей с гидронефрозами. Она позволяет не только выявить одну из возможных причин гидронефроза - добавочную артерию, но и определить количество функционирующей почечной паренхимы, ее васкуляризацию, состояние контралатеральной почки. Чем уже просвет почечной артерии, чем длиннее и тоньше ее ветви, чем меньше мелких ветвей, тем глубже изменения в почке. Одним из основных ангиографических признаков потенциальной дисфункции почки считается степень сужения почечных артерий. Если диаметр почечной артерии уменьшен более, чем на 50 % по сравнению с нормой (чаще по сравнению со здоровой), то процесс необратим и результаты пластических операций могут быть мало эффективными или вовсе негативными. Эти данные часто имеют решающее значение для определения сроков, вида и прогноза оперативных вмешательств при обструктивных уропатиях у детей. Целью данного исследования явилась оценка состояния экстра- и интраорганных сосудов почек при гидронефрозах у детей. При обследовании 194 больных была проведена нефроангиография по Сельдингеру на ангиографе фирмы Toshiba. Обследованы 114 мальчиков и 80 девочек в возрасте от 2 до 15 лет. Как показали результаты исследований, характерными для обструктивных уропатий были: 1, Дисплазии: основного ствола и внутриорганных ветвей почечной артерии - 13 (5,5 %); основного ствола и внутриорганных ветвей почечной артерии с атрофией почечной паренхимы - 16 (6,8 %); внутриорганных ветвей почечной артерии - 59 (25,0 %); внутриорганных ветвей почечной артерии с атрофией паренхимы - 43 (18,2 %). 2. Гипоплазии: основного ствола с дисплазией внутриорганных ветвей почечной артерии - 46 (19,5 %); основного ствола с дисплазией внутриорганных ветвей почечной артерии с очаговой атрофией почечной паренхимы - 8 (3,4 %); основного ствола и внутриорганных ветвей почечной артерии - 23 (9,7 %); основного ствола и внутриорганных ветвей почечной артерии с очаговой атрофией почечной паренхимы - 12 (5,1 %). 3. Нефросклеротическая деформация интраорганных сосудов - 16 (6,8 %). Таким образом, гидронефротическая трансформация мочевой системы у детей нередко происходит в условиях дисплазии и гипоплазии интра- и экстраорганных сосудов почки, подвергаемых вторичным процессам нефроатрофии и (или) нефросклероза.
Батрутдинов Р.Т., Баканов М. И., Зоркин С.Н., Яцык С.П., Акопян А.И.
Перекисное окисление липидов у детей с обструктивными уропатиями
г. Москва
Проблема ранней диагностики и прогноза обструктивных уропатий у детей является достаточно актуальной в настоящее время. Согласно современным представлениям, при обструкции запускается каскад реакций: в результате “кислородного взрыва” (oxidant stress) из-за гиперпродукции реактивных кислородных радикалов и дисрегуляции тубулярных антиоксидантных ферментов происходит инициация гиперэкспресии фиброгенных цитокинов и хемоаттрактантов, увеличивается транскрипция и синтез белков внеклеточного матрикса, что ведет к редукции канальцев и фиброзу. Центральным звеном этих патологических реакций является “oxidant stress”, приводящий к активации перекисного окисления липидов (ПОЛ). Имеющиеся противоречия в литературе, касающиеся сроков нормализации биохимических параметров при обструкции мочевых путей у детей побудили нас к настоящему исследованию. В качестве одного из маркеров ПОЛ мы использовали определение малонового диальдегида (МДА).
Целью нашего исследования явилось определение МДА в эритроцитах периферической крови у больных с обструктивными уропатиями. Исследуемую группу составили 32 ребенка в возрасте от 6 мес. до 15 лет с гидронефрозом (ГН) и уретерогидронефрозом (УГН). Контрольную группу составили здоровые дети в возрасте от 1 года до 15 лет.
В этом исследовании выявлено, что уровень МДА у больных с гидронефрозом и уретерогидронефрозом был повышен как в до-, так и послеоперационном периодах (6-18 мес.) по сравнению с контрольной группой, с незначительной тенденцией к снижению при катамнестическом обследовании. В группе больных с выраженными аномалиями мочевыводящих путей уровни МДА были выше, по сравнению с другими группами больных.
Результаты данного исследования свидетельствуют о повышенном содержании вторичных молекулярных продуктов ПОЛ, обладающих токсическим действием, у больных с обструктивными уропатиями как в до-, так и послеоперационном периодах, даже через 6-12 мес. после операции, особенно у детей с тяжелыми аномалиями.
Батрутдинов Р.Т., Зоркин С. Н., Баканов М. И., Яцык С.П., Акопян А.И.
Экскреция биотина с мочой у детей с обструкцией верхних мочевыводящих путей
г. Москва
С внедрением пренатальной ультразвуковой диагностики в детской урологии оперативные вмешательства по поводу обструкции верхних мочевыводящих путей (ВМП) сегодня выполняются в раннем возрасте. Однако известно, что диагностика обструкции ВМП у маленьких детей крайне сложна и на настоящий момент нет 100 % диагностической методики. В связи с этим идут поиски ранних маркеров обструкции ВМП. С нашей точки зрения, мы предположили, что весьма важным дополнительным диагностическим критерием оценки канальцевой дисфункции при обструкции ВМП может служить уровень биотина (витамина Н) в моче.
Целью нашего исследования явилось радиоферментное исследование экскреции биотина (витамина Н) с мочой у больных с гидронефрозом. Исследуемую группу составили 16 детей в возрасте от 2 мес. до 15 лет, контрольную группу – 10 практически здоровых детей в возрасте от 1 года до 15 лет. Средний возраст детей с гидронефрозом составил 1 год 2 мес.
В этом исследовании выявлено, что у больных экскреция биотина в моче составила: 13.6 ± 0.67 нанограмм/мл/сут. В контрольной группе показатели оказались равными 7.64 ± 0.47 нанограмм/мл/сут ( р < 0.05). В опытной группе исследование проводилось всем детям перед операцией. Интраоперационно выявлено: в 9 случаях причиной гидронефроза был стеноз лоханочно-мочеточникого сегмента, в 4 случаях - нижнеполярный аберрантный сосуд и в 3 случаях видимой причины обструкции пиелоуретерального сегмента обнаружено не было. Всем детям произведена резекционная пиелопластика по Anderson-Hynes из внебрюшинного доступа в параректальной области. При двухсторонней обструкции пиелопластика выполнялась одномоментно с обеих сторон. Дренирование ВМП осуществлялось с помощью пиелостомы в течение 10-12 суток, дренаж выпускником типа Penrose к месту анастомоза в течение 2-3 суток.
Результаты данной работы свидетельствуют о повышенной экскреции биотина с мочой у пациентов с обструкцией ВМП. Увеличенная экскреция биотииа у этих детей, возможно, является следствием обструктивной тубулопатии и может служить ранним маркером обструкции пиело-уретерального сегмента. Дополнительно, потери этого витамина могут вести к его дефициту в организме; необходимы дальнейшие исследования в этом направлении.
Бекназаров Ж.Б., Пак А.С.
Новый способ операции при гидронефрозе у детей
г. Ташкент
После устранения гидронефроза разнообразными оперативными способами частота осложнений колеблется от 7 до 14 %. Поэтому, в последние годы большинством хирургов применяются “лоскутные” методы операции (Арлашин А.Я., 1990, Пугачев А.Г., 1996, Долецкий С.Я., 1994г.).
Однако, выкраиваемый из лоханки длинный лоскут не всегда имеет достаточное кровоснабжение, особенно на вершине, что является причиной образования краевых некрозов с последующим формированием рестенозов. Поэтому мы предлагаем новый метод операции.
Техника выполнения: только стенку мочеточника отделяют поперечным разрезом в начальном отделе ЛМС, начиная от свободной его части, тем самым не повреждая сосудисто-нервный пучок. Затем, производят разрез стенки лоханки в перпендикулярном направлении на границе передней и задней ее стенок в сторону ворот почки. К вершине этого разреза подшивают апикальную часть отсеченного конца мочеточника, стенка которой рассекается по средней линии, противоположной к его брыжейке. Длина этого разреза должна быть равна разрезу лоханки. Швы накладывают (7/0-хромированный кетгут) по линиям разреза. Через линии проводится трубка с множественными отверстиями, которая и служит как пиелостомическая. На 3-4 день после операции эта трубка зажимается на несколько часов. В динамике измеряется внутрилоханочное давление. Когда после двухчасового зажимания этой трубки давление не превышает нормальных цифр, трубка удаляется.
Обычно это происходит на 6-7 день.
Такой методикой нами были прооперированы 20 больных. Пребывание больных в стационаре составило в среднем х±4. Осложнений не наблюдалось.
Бекназаров Ж.Б., Сулайманов А.С., Пак А.С.
Новый подход к лечению гидронефроза у детей
г. Ташкент
При внепочечном расположении лоханки и при наличии стеноза или клапана лоханочно-мочеточникового сегмента (ЛМС), в первую очередь происходит расширение лоханки. Весьма часто из-за поздней диагностики патологии ЛМС хирург сталкивается с расширенной лоханкой, требующей резекции с последующей пластикой ЛМС. В большинстве случаев применяется операция по Хайнес-Андерсен-Ян Кучера. Однако при этом способе различные осложнения наблюдаются до 14 %.
С учетом этого нами был применен новый способ пластики ЛМС, техника выполнения которой заключается в следующем: после межмышечной люмботомии осторожно выделяется ЛМС из окружающих тканей с последующим поперечным отсечением только стенки ЛМС без мобилизации. Затем разрезают нижнюю часть лоханки в сторону ворот почки и противоположную к брыжейке стенку мочеточника. Длина разреза стенки мочеточника около 1,0-1,3 см., а длина разреза лоханки продолжается до такой точки, чтобы после операции не было никакого натяжения линии анастомоза.
После этого апикальную часть конца мочеточника подшивают к концу разреза стенки почечной лоханки, далее сшивают задние (передние) стенки почечной лоханки и мочеточника (хромированный кетгут 6/0), до первоначальной сшитой точки. После этого отсекают излишнюю часть обеих стенок почечной лоханки и сшивают по линии отсечения.
Трубку с множественными перфорациями проводят через линии анастомоза в сторону мочеточника до его средней трети, которая служит для дренирования почечной лоханки. Далее выводят ее через стенку лоханки и контрапертуру наружу. В околопочечном пространстве также оставляется контрольная дренажная трубка.
Таким способом было оперировано 64 ребенка, у которых и в ближайшем и в отдаленном периоде осложнений не наблюдалось.
Бердичевский Б.А., Овчинников А.А., Султанбаев Р.А., Мурычев А.В., Казеко Н.И., Недоризанюк С.В., Титова О.О., Макарова М.С., Леонтьев И.Г.
Адаптогены в профилактике пиелонефрита при операциях на почке
г. Тюмень
В последние годы все шире применяются адаптогены в лечении урологических заболеваний, связанных с воспалением. В улучшении результатов лечения большое значение имеет совершенствование этого подхода, комбинация его с другими способами терапии. Сочетание классической терапии (антибиотики согласно предварительным посевам) с лазеротерапией и назначением мембранопротекторов, значительно повышает эффективность лечения по критерию улучшения самочувствия, стабилизации лабораторных показателей.
В настоящей работе представлены результаты обследования и лечения 63 детей с хроническим пиелонефритом на фоне гидронефроза, у которых в комплекс предоперационной подготовки был включен синтетический антиоксидант – эмоксипин и лазеротерапия. Контрольную группу составили 20 детей, получавших традиционную терапию.
В обеих группах пациентов с выявленной активностью воспалительного процесса в мочевых путях, проводилась антибактериальная подготовка по классической схеме в течение недели. Все пациенты были оперированы.
В результате исследований установлено, что включение в комплекс предоперационной подготовки в качестве адаптогенов, антиоксиданта – эмоксипина и лазеротерапии, сокращает частоту атак хронического пиелонефрита в послеоперационном периоде более чем в 2 раза.
Бердичевский Б.А., Овчинников А.А., Султанбаев Р.А., Мурычев А.В., Казеко Н.И., Недоризанюк С.В., Титова О.О., Макарова М.С., Леонтьев И.Г.
Проблема аутогенного инфицирования мочевых путей
г. Тюмень
Одной из сложных проблем инфекций мочевых путей у детей является рецидивирование заболевания, которое в последние годы достигает 50 % и связано, как правило, с реинфицированием (90 %). Это ставит задачу адекватной терапии в число наиболее актуальных аспектов изучения данного вида патологии.
Мы наблюдали более 40 случаев эндогенного инфицирования мочевых путей у детей после операций на почках по поводу гидронефроза. В процессе исследования этого малоизученного синдрома адаптации к хирургической травме, установлено, что только в 4 % наблюдений имела место манифестация бактериального присутствия в мочевых путях. Как правило, активация аутофлоры в кишечнике, ее персистенция в крови и элиминация через мочевые пути, самостоятельно купировалась к 14 суткам с момента выполнения операции.
При специальном анализе установлено, что основной причиной манифестации воспаления в мочевых путях, были нарушения оттока мочи, либо чрезмерная активация мембранолитических процессов в организме оперированных детей.
Нам думается, что адекватное обеспечение пассажа мочи и применение эффективных адаптогенов, являются патогенетически обоснованными в профилактике клинических проявлений аутоинфицирования.
Боднарь Б.Н., Брожик В. Л.
Характеристика экскреторной функции почек до и после операции у детей с обструктивным пиелонефритом
г. Черновцы
Функциональное состояние почек изучено у 16 детей с обструктивным пиелонефритом в условиях определения спонтанного ночного диуреза в до- и послеоперационном периодах Причиной возникновения обструктивного пиелонефрита являлся стеноз пиелоуретерального сегмента. Все дети прооперированы с гидронефрозом за методикой пластики пиелоуретерального сегмента по Хайнес -Андерсену. Контрольную группу составили 25 здоровых детей.
Как свидетельствуют данные, полученные в дооперационном периоде, уровень диуреза не отличался от данных контрольной группы. Концентрация калия в моче снижалась в 2,0 раза, а его экскреция - на 55,6 %. Уровень креатинина в плазме крови увеличивался относительно контрольных показателей на 97,6 %, что было обусловлено снижением скорости клубочковой фильтрации практически в 5 раз. Существенно (в 5,2 раза) снижался концентрационный индекс эндогенного креатинина, что указывало на нарушение деятельности петельного концентрационного механизма почек. Концентрация белка в моче увеличивалась в 12,1 раза, а его экскреция, стандартизированная за единицей скорости клубочковой фильтрации - в 3 раза.
В первые сутки послеоперационного периода уровень ночного диуреза был резко снижен - в 1,8 раза, относительно контрольных данных, и в 1,9 раза - в сравнении с дооперационным периодом. Незначительно повышалась концентрация калия в моче, однако его уровень так же как и экскреция, не достигали контрольных данных. В сравнении с контролем уровень креатинина в плазме крови повышался на 110,9 %, а скорость клубочковой фильтрации снижалась в 6,4 раза. Реабсорбция воды снижалась на 8.8 %, но в сравнении с дооперационным периодом повышалась на 6,3 %. Об улучшении концентрационной возможности почек свидетельствует увеличение концентрационного индекса эндогенного креатинина, который в 1,5 раза ниже контрольного уровня. Наблюдается дальнейшее увеличение концентрации белка в моче - в 15,3 раза выше контрольных данных. Стандартизированная за объемом клубочкового фильтрата экскреция белка в 5,0 раза была выше контрольных показателей и в 1,7 раза превышала уровень дооперационного периода.
Выводы. 1.У детей с обструктивным пиелонефритом, причиной которого является стеноз пиелоуретерального сегмента, наблюдается нарушение экскреторной функции почек.
На первые сутки после оперативного лечения отмечается ухудшение экскреторной функции почек в сравнении с дооперационным периодом.
Боднарь О.Б., Боднарь Б.Н., Пишак В.П., Брожик В.Л.
Механизмы нарушений функции почек и тканевого фибринолиза при вторичных пиелонефритах у детей до и после оперативного лечения
г. Черновцы
В работе представлены данные по изучению нарушений функции почек и тканевого фибринолиза у детей с обструктивным пиелонефритом; в эксперименте разработан новый метод моделирования гидронефроза; разработан способ патогенетической профилактики рецидивов заболевания и предупреждения развития гидронефротических осложнений. Показано, что у детей, больных обструктивным пиелонефритом, развитию гидронефроза предшествует угнетение урокиназной активности мочи и ферментативного фибринолиза пиелоуретерального сегмента почек, что нарушает уродинамику и благоприятствует гидронефротическим осложнениям. Наблюдаются нарушения в системе регуляции агрегатного состояния крови, в виде повышения общего потенциала гемокоагуляции в послеоперационном периоде.
В тканях пиелоуретерального сегмента и нефростомальной моче уменьшается ферментативная фибринолитическая активность, что создаёт условия для развития уролитиаза и гидронефроза в послеоперационном периоде. Экспериментальный пиелонефрит с перегибом мочеточника и введением в пиелоуретеральную зону почек эндотоксина грамотрицательной микрофлоры сопровождается активацией неограниченного протеолиза и процессов перекисного окисления липидов во всех слоях почек.
Экспериментально обоснована методика комплексного лечения больных детей с обструктивным пиелонефритом, которая предупреждает нарушение уродинамики, улучшает функциональное состояние почек и препятствует развитию гидронефроза вследствие нормализации деятельности инкреторного аппарата почек.
Болгов Д.Ф., Завгородний В.Н., Носков А.В., Горобец Л.А., Семеняк П.Г.
К вопросу о тактике лечения детей раннего возраста с врожденным гидронефрозом
г. Благовещенск
Гидронефроз - наиболее часто встречающееся заболевание в детской урологии. Пороки мочевыделительной системы в среднем составляют 6 случаев на 1000 новорожденных, а врожденный гидронефроз – 2,8 случаев на 1000. Внедрение методов антенатальной диагностики врожденных пороков мочевыделительной системы в клиническую практику потребовало новых подходов в тактике лечения гидронефроза у детей раннего возраста. За период 1996-2000 гг. в отделении урологии Амурской областной детской больницы находилось на лечении 37 детей с гидронефрозом в возрасте от б дней до года. Из них у 5 гидронефроз был двусторонний. В 10 случаях заболевание выявлено при эхолокации в различные сроки беременности, в 17-ти диагноз выставлен сразу после рождения. Поводом для дополнительного обследования 11 детей явилось объемное образование в брюшной полости, у 9 – воспалительные изменения в анализах мочи.
В стационаре детям повторно выполнялось УЗИ почек, экскреторная урограмма, цистография, радиоизотопная сцинтиграфия по показаниям. Выбор хирургической тактики определялся степенью выраженности гидронефротической трансформации, сохранностью паренхимы почки, общим состоянием, наличием сопутствующей патологии, активностью воспалительного процесса.
При выявлении первой степени гидронефроза у 16 больных выбрана выжидательная тактика. В течение года всем пациентам данной группы проводилось динамическое УЗИ почек, контроль анализов мочи и консервативная терапия, направленная на дозревание нейромышечного аппарата. В результате этого в 12 наблюдениях диагноз гидронефроза был снят. При II-III степени гидронефроза 13 больным выполнялись реконструктивно-пластические операции. Одному ребенку предварительно была наложена пункционная нефростома, позволившая купировать выраженный воспалительный процесс и значительно улучшить функцию почки. С IV степенью гидронефроза находилось на лечении 8 детей, трем из которых ставилась пункционная нефростома. В 2-х случаях наблюдалось улучшение функции почки, что позволило выполнить в дальнейшем реконструктивно-пластические операции. В 6 случаях, при отсутствии функции, выполнена нефроуретерэктомия. Анализ ближайших и отдаленных результатов оперативного лечения расценен как хороший.
Следовательно, особенности возникновения гидронефротической трансформации в раннем возрасте во многом определяют тактику ведения больных с данной патологией.
Бондаренко С.Г., Абрамов Г.Г.
Модифицированная пиелопластика Culp-Scardino при протяженной дисплазии лоханочно-мочеточникового сегмента
г. Волгоград
Основной проблемой при оперативном лечении протяженной дисплазии лоханочно-мочеточникового сегмента является значительный диастаз между мочеточником и лоханкой, возникающий после резекции дисплазированного участка мочеточника. В такой ситуации использование прямого лоханочно-мочеточникового анастомоза сопровождается натяжением тканей и недостаточной гемоперфузией в зоне анастомоза, что в последующем неизбежно приводит к рубцеванию лоханочно-мочеточникового соустья. Арсенал оперативных приемов для коррекции такой патологии состоит из интубационной уретеротомии, низведении и фиксации почки, использовании ротационных лоскутов лоханки и уретеро-каликостомии. Однако, все эти методы обладают хорошо известными недостатками.
Мы наблюдали 24 ребенка с протяженной дисплазией прилоханочного отдела мочеточника. В 21 случае нами использовалась модифицированная пиелопластика Culp-Scardino, которая заключалась в следующем. После иссечения измененного участка мочеточника на передней стенке лоханки выполнялся А-образный разрез. Образованный этим разрезом лоскут отворачивался книзу. Сшивая края этого лоскута, формировалась трубка, которая замещала дефицит длины мочеточника после его резекции и по сути являлась прилоханочным отделом мочеточника. В дальнейшем конец сформированной трубки анастомозировался с мочеточником. Во всех случаях результаты операции были хорошими. К сожалению, этот метод не выполним при внутрипочечном расположении лоханки, в связи с невозможностью образования лоскута достаточной площади и длины. Так, у 3 больных с внутрипочечно расположенной лоханкой нам пришлось наложить уретерокаликоанастомоз.
Бондаренко С.Г., Калмыкова О.П., Гальчук Г.Г.
Результаты лечения гидронефроза у детей с антенатально установленным диагнозом
г. Волгоград
Проведен анализ результатов лечения у 25 (27 почек) детей с гидронефрозом, диагностированным антенатально. При исследовании в антенатальном периоде учитывали возраст плода в момент установления диагноза, степень пиелокаликоэктазии, эхогенность паренхимы, концентрацию натрия и плотность мочи, забираемой посредством пункции лоханки.
В первую неделю постнатального периода и через 3-6 месяцев после операции выполняли ультрасонографию, сцинтиграфию и инфузионную урографию. Гистологическое исследование кортикального слоя почки выполняли у детей, подвергавшихся оперативному лечению.
Оперировано 22 ребенка, из них 8 - в первую неделю после рождения, остальные в течение первого месяца жизни. У трех детей проведенное исследование в постнатальном периоде не подтвердило наличие обструкции мочеточника.
Положительные результаты оперативного лечения отмечены у 18 детей, у 4 - несмотря на восстановление проходимости мочеточника в раннем неонатальном периоде, функция почки не улучшилась. В пренатальном периоде у этих детей отмечались повышенная эхогенность паренхимы и высокая концентрация натрия в моче (более 70 ммоль/л), развитие гидронефроза диагностировано на 24- 27 неделе внутриутробного развития. При морфологическом исследовании биоптата у этих детей выявлялись грубые диспластические изменения паренхимы почки. Восстановление или улучшение функции почки наблюдались в группе детей с нормальной эхогенностью паренхимы и концентрацией натрия ниже 70 ммоль/л. У этих детей гидронефротическая трансформация начинала развиваться в тех же сроках гестации, но морфологическая картина характеризовалась типичными “гидронефротическими” изменениями. Необходимо отметить, что ни степень пиелокаликоэктазии, ни сроки операции не влияли на результаты лечения.
Таким образом, основными факторами, определяющими неудовлетворительные результаты лечения гидронефроза, являются процессы нарушения дифференцировки метанефрогенной бластемы. Повышенная эхогенность паренхимы почки и высокая концентрация натрия в моче плода могут с большой долей вероятности указывать на наличие дисплазии.
Бухмнн А.В., Россихин В.В., Кривошей А.В.
Диуретическая фармакосонография в диагностике урологической патологии у детей
г. Харьков
На диагностическом этапе в изучении патологии мочевыделительной системы у детей ведущая роль отводится ультразвуковой диагностике как самой информативной и малоинвазивной методике исследований.
Диуретическая сонография с нагрузкой лазиксом - это функционально-диагностический тест, определяющий тип и характер обструкции, основывающийся на вариодинамической оценке изменений балансного соотношения параметров лоханок обеих почек и поперечной проекции в точных временных интервалах (0..15..30..45..6О минут), через стандартизированную тест-нагрузку - посредством проведения дозирующей водной нагрузки (из расчета 10 мл/кг) с последующим (5-мин. интервал) введением лазикса (0,5 мг/кг).
Параллельное изучение ряда сонографических констант (площадь и длина поверхности поперечного сечения, поперечный и переднезадний размеры лоханки, толщина и эхоструктура почечной паренхимы) позволили установить тип обструкции – органический или функциональный. При диуретической фармакосонографии степень расширения лоханки и время её опорожнения характеризовали степень обструкционного поражения пиелоуретерального сегмента.
При расчёте процентного соотношения исходной площади поперечного переднезаднего сечения лоханки до введения диуретика, к площади после инъекции лазикса Sn/Smax * 100 %, проводилась корреляция данных фармакотеста, с данными стандартного ультразвукового исследования. Результаты клинических исследований были проанализированы с учётом возрастных и конституциональных особенностей детей, функционального состояния почек и сопоставлены с графиком пост-диуретической нагрузки лоханок физиологически здоровых почек.
В результате обследования, у 10 из 15 исследованных больных удалось установить функциональный характер поражения - восстановление площади лоханки к норме происходило через 60 минут после начала проведения фармакотеста, что определило в дальнейшем консервативно-выжидательную тактику. В 5 исследованиях расширение лоханки не приходило к первоначальным данным в течении 1 часа и более, - данные изменения были расценены как органические. В дальнейшем это подтвердилось во время проведения оперативного лечения, Таким образом, было установлено, что использование метода диуретической фармакосонографии значительно информативнее и точнее стандартного ультразвукового исследования. Преимущества этого метода дают право рекомендовать его как компрессионно-значимый при диагностике патологии мочевыделительной системы и обосновать выбор хирургической или консервативной тактики лечения у детей.
Володько Е.А.
“Гидронефроз”, обусловленный дисфункцией созревания органов мочевыделения у грудных детей
г. Москва
Под нашим наблюдением находилось 30 детей в возрасте от семи суток до трех месяцев, у которых было отмечено нарушение уродинамики в проекции пиелоуретерального сегмента, обусловленное его спазмом вследствие дисфункции созревания органов мочевыделения.
Дисфункции созревания (ДС) пиелоуретерального сегмента вызывает спазм проксимального отдела мочеточника и приводит к “гидронефрозу”, который наряду с общими симптомами ДС органов МВС проявляется вторичным воспалением (пиелонефритом).
С целью ранней дифференциальной применяют сонографию с лазиксной нагрузкой, инфузионную урографию с отсроченными рентгенограммами, реносцинтиграфию, эндоскопические методы исследования. Как последний этап дифференциальной диагностики проводят комплексную терапию. Она является лечебно-диагностическим тестом, с помощью которого дифференцировать поражения мочевыделительной системы, и состоит в ранней коррекции гомеостаза, симптоматического и патогенетического лечения.
Консервативное лечение “гидронефроза”, обусловленного спазмом пиелоуретерального сегмента, выполняем в сроки от одного до трех месяцев совместно с педиатрами, нефрологами, невропатологами, рентгенологами и врачами, занимающимися проблемами сонографии.
“Гидронефроз”, как проявление ДС требует не выжидания возможного самопроизвольного его разрешения, а срочного комплексного, адекватного и индивидуального лечения, направленного, прежде всего, на ликвидацию дисфункции созревания органов мочевыделительной системы.
Гаджимирзаев Г.А., Муртазаалиев Н.П., Магомедов А.Д., Балаев В.Б.
Проблемы диагностики и лечения врожденного гидронефроза у детей
г. Махачкала
При сравнительном анализе динамики изменяющейся структуры урологических заболеваний, выявленных у детей в Дагестане, установлено, что за последние десять лет значительно увеличилось число пороков развития почек и мочевыводящих путей, в частности гидронефроза, уретерогидронефроза и ПМР. С 1988 года в клинике кроме других методов мы пользуемся методом ультразвуковой диагностики. Безопасность и достаточно высокая информативность УЗИ дает возможность выявить патологию не только в раннем возрасте, но и пренатально, провести многократные исследования и наблюдения за состоянием пораженной почки в динамике и контролировать эффективность лечения. В клинике детской хирургии Дагестанской медицинской академии оперировано 175 детей с врожденным гидронефрозом. Причинами развития гидронефроза были: стеноз лоханочно-мочеточникового сегмента в 135 случаях; аберрантный сосуд - в 13; эмбриональные тяжи - в 12; высокое отхождение мочеточника — в 11; клапан пиелоуретерального сегмента - 14-х случаях. Реконструктивно-пластические операции выполнены у 161 ребенка, из них пятерым с обеих сторон. В 14 случаях потребовалась нефрэктомия в связи с отсутствием паренхимы и пионефрозом. За последние 15 лет операция Хайнеса-Андерсена-Кучера и ее модификация стала у нас доминирующей операцией у детей всех возрастных групп. Следует отметить, что если в 80-х годах среди оперированных преобладали дети в возрасте 10-14 лет, то за последние годы преобладают в возрасте 5-9 лет. Более того, из 48 детей выявленных с гидронефрозом, в периоде новорожденности 14 оперированы в возрасте до 3 лет. За последние 5 лет в клинике обследовались 9 детей, у которых при внутриутробном УЗИ был выявлен гидронефроз. В результате обследования диагноз гидронефроза подтвержден у 3-х больных и они оперированы в периоде новорожденности. С внедрением методов УЗИ появилась реальная возможность внутриутробного выявления гидронефроза, хотя настораживает несоответствие части “гидронефроза” наблюдаемого не только внутриутробно, но и в первые месяцы жизни с результатами обследования. Это заставляет предположить существования транзиторного варианта гидронефроза или гипердиагностки при обследовании в перинатальном периоде.
Газымова Д.М.
Гидронефроз у новорожденных
г. Чебоксары
Внедрение в повседневную практику ультразвукового исследования (УЗИ) беременных казалось бы должно решить вопрос своевременной диагностики врожденной гидронефротической трансформации. Однако наблюдения выявили несколько новых проблем.
С 1992 года постепенно в Чувашской республике внедрено 2-кратное УЗИ беременных. Осмотр включал, в том числе, выявление обеих почек плода, оценку мочевых путей. Определяли такие признаки как увеличение одной из почек или ее отсутствие, гидрокаликоз, расширение чашечно-лоханочного комплекса, несокращающийся во время исследования мочевой пузырь, олигоамнион. Всего осмотрено 5462 беременных, подозрение на аномалию почки возникло у 38 (0,69 %). Повторное УЗИ после рождения позволило исключить анатомические изменения почек у 14 детей. Трудности антенатальной УЗ диагностики связаны не только с несовершенством техники и некоторым субъективизмом исследователя, но, по-видимому, с определенным физиологическим состоянием плода, когда до рождения определяется сниженный тонус мочевых путей. У 24 детей после рождения подтверждены ретенционные изменения мочевых путей и им выполнена экскреторная урография, из них у 11 больных установлена III-IV степень гидронефроза и им проведены реконструктивные операции и одна нефрэктомия.
Наибольшие сложности при выборе лечения представляли 13 детей с рентгенологическими признаками одностороннего неинфицированного гидронефроза II степени с хорошей секреторной способностью пораженной почки, достаточным кровотоком на всех уровнях почечных артерий по данным цветового допплеровского картирования. У детей этой группы проведена стимулирующая ФТЛ, медикаментозная терапия при постоянном наблюдении. За период до трех лет у 4 больных отмечена полная регрессия пиелоэктазии. У 5 отмечена положительная динамика, У 4 детей состояние оставалось стабильным, соотношение паренхимы и чашечно-лоханочной системы не изменялось с ростом почки. Ни у одного больного за период наблюдения не отмечено инфицирования почек. У двух детей из-за значительного прогрессирования гидронефротической трансформации выполнили пластические операции.
Таким образом, среди новорожденных детей с врожденной гидронефротической трансформацией имеется группа с неинфицированным односторонним гидронефрозом II степени. Считаем возможным консервативное ведение этих больных с активной медикаментозной терапией при постоянном наблюдении.
Гисак С.Н., Голощапов А.М., Свиридов В.Т., Михалёв Н.Е., Макацария Л.С., Черных С.В.
Непосредственные и отдаленные результаты традиционного комплексного лечения детей, больных врожденным гидронефрозом
г. Воронеж, г. Липецк, г. Старый Оскол
У 297 детей различного возраста изучены особенности клинического течения врождённого гидронефроза, а также непосредственные и отдалённые результаты его оперативного лечения. В возрасте до I года врождённый гидронефроз был выявлен у 6 детей (2,1 %), от I года до 7 лет - у 109 детей (36,6 %), старше 7 дет - у 182 детей (61,3 %), что свидетельствует о поздней выявляемости заболевания. Проведенное урологическое обследование больных детей, включавшее УЗИ, экскреторную урографию, выявило первую степень гидронефроза у 72 детей (24,3 %), вторую степень со значительным расширением чашечно-лоханочной системы и снижением функции паренхимы - у 189 детей (63, %), третью степень - нефункционирующую, погибшую почку - у 36 детей (12,2 %). Оперативные вмешательства, выполненные 247 детям с 1-2 степенью врождённого гидронефроза, выявили следующие причины его развития: стриктура мочеточника - 51 %, стриктура в сочетании с другими пороками развития пельвиоуретерального сегмента – 28 %, добавочный нижнеполярный сосуд – 6 %, высокое отхождение мочеточника - 5 %, нефиксированный перегиб мочеточника – 2 % и др.
Изучение результатов оперативного лечения врождённого гидронефроза I степени у 61 ребёнка показало, что хорошие его результаты получены у 49 детей, удовлетворительные - у 10 детей, неудовлетворительные - у 2 детей. У 186 детей, оперированных по поводу врождённого гидронефроза 2 степени, получены следующие результаты: хорошие - у 120 детей, удовлетворительные - у 57 детей, неудовлетворительные - у 9 детей.
Головко Ю.И., Алейников Я.Н., Александров В.П., Кучинский М.П., Караваева С.А.
Наш опыт лечения гидронефроза у новорожденных
г. Санкт-Петербург
За 14 лет (1986-1999 гг.) на базе ДГБ №1 оперировано по поводу гидронефроза (ГН) 37 новорожденных в возрасте от 3 до 30 суток жизни. Срочная госпитализация и урологическое обследование были вызваны обнаружением “кистозных” образований больших размеров у плода – 13, у новорожденных – 18, трехдневной анурией – 2, у 4 детей с постгипоксической энцефалопатией ГН был выявлен в процессе комплексного обследования. Причиной ГН во всех наблюдениях явился стеноз пиелоуретерального сегменте (ПУС) протяженностью от 0,5 см до 3 см, кроме этого, у 3 детей отмечалась выраженная гипоплазия всего мочеточника с просветом не более 0,2 см.
Оперативное лечение. Двоим детям на 30 неделе внутриутробного развития произведен пиелоамниоцентез. При одностороннем ГН: нефрэктомия – 7, пластика ПУС по Андерсену – 19, нефростомия – 3. При двустороннем ГН: одномоментная пластика ПУС – 1, поэтапная пластика – 4, нефрэктомия – 3. Временное дренирование почки осуществлялось двумя дренажами – нефростомой и интубационной уретеронефростомой.
Послеоперационные осложнения. Вторичный пиелонефрит различных степеней тяжести развился у всех больных. Вторичная нефрэктомия произведена у трех детей. Причины: отсутствие функции почки в течение 2,5 недель – 1, апостематозный нефрит – 1, стеноз созданного анастомоза – 1.
Отдаленные результаты изучены в сроки от 6 месяцев до 10 лет. Из 15 детей, перенесших одностороннюю пластику ПУС, у 14 получен хороший результат. У одного развился стеноз анастомоза с отсутствием функции почки. При двустороннем ГН хороший результат получен у всех детей.
Заключение. Полученные результаты показали эффективность раннего хирургического лечения. При наличии двустороннего ГН новорожденные должны быть оперированы одномоментно или поэтапно на обеих почках с небольшим временным интервалом.
Головко Ю.И., Алейников Я.Н., Кучинский М.П., Ильющенков А.В.
Особенности закрытых повреждений гидронефротических почек у детей
г. Санкт-Петербург
Повреждение почки при гидронефрозе (ГН) - редкий вид травмы, характерный именно для детского возраста. За 14 лет (1988 -2000 гг.) мы наблюдали 5 случаев данного вида повреждения.
Материалы и методы. Обследованы 5 мальчиков в возрасте от 8 до 14 лет с закрытыми повреждениями при ГН. До момента получения травмы ГН был диагностирован только у 1 ребенка из 5, у остальных врожденная патология почек выявлена при экстренном обследовании. По характеру травмы больные разделены на 2 группы:
1. Ушиб почки и лоханки (УПЛ) - 4;
2. Разрыв почечной лоханки (РПЛ) -1 пациент.
Клинико-диагностические особенности в обеих группах: а) относительно легкая бытовая травма; б) в момент первичного обследования - удовлетворительное общее состояние без признаков внутреннего кровотечения и шока, отсутствие выраженных изменений в общем анализе крови; в) наличие микрогематурии (3) или неинтенсивной макрогематурии (2).
Идентичными были данные инфузионных урограмм: атрофия паренхимы, резкое снижение контрастирования (4) или отсутствие функции почки (1), наличие монетовидных теней чашечек, отсутствие четкого контура лоханки в сочетании со слабой завуалированностью медиального околопочечного пространства. Диагноз был уточнен при проведении УЗИ и КТ. При УПЛ имелись значительное расширение и напряжение лоханки. При РПЛ выявлены - лоханка небольших размеров с затеком в околопочечное пространство.
Лечение и результаты. Четверо больных подвергнуто срочному оперативному лечению: нефроуретерэктомия произведена у 2 (по поводу терминальных стадий гидронефроза), пластика пиелоуретерального сегмента (ПУС) у 1; пластика ПУС с ушиванием разрыва лоханки у 1 пациента. В 1 случае ребенок без признаков обструкции и мочевых затеков велся консервативно. Непосредственные и отдаленные результаты лечения хорошие.
Заключение.
Головко Ю.И., Головина Э.И., Алейников Я.Н., Кучинский М.П.
Гидронефроз и ретрокавальный мочеточник
г. Санкт-Петербург
Ретрокавальный мочеточник (РКМ) – синдром задержки редукции правой кардинальной вены. При этом верхний сегмент правого мочеточника располагается позади кардинальной вены и, направляясь вентрально, огибает вену спереди. Клиническое значение синдрома заключается в формировании РКМ, его компрессии и нарушении пассажа мочи из правой почки. За 15 лет (1987-2000 гг.) нами оперировано 5 детей в возрасте от 7 до 15 лет с гидронефрозом (ГН) вследствие РКМ. Из них мальчиков – 3, девочек – 2. ГН при РКМ манифестировался тянущими (2) или интенсивными болями в животе (1), мигренеподобными головными болями (1), лейкоцитурией и дизурическими явлениями (1). По данным инфузионной урографии и ретроградной пиелографии характерными симптомами РКМ явились следующие: 1. дилятация лоханки с медиальным краевым дефектом по типу psoas-симптома (2); 2. дилятация лоханки, пиелоуретерального сегмента и верхнего отдела мочеточника на протяжении 4-9 см (3, дети старшего возраста); 3. дефект наполнения или резкое сужение мочеточника ниже дилятированного участка с отчетливой девиацией мочеточника медиально до средней линии, нижний цистоид расположен обычно; 4. размеры и функциональной состояние почек – удовлетворительное. По данным радиоизотопной ренографии – нарушение эвакуаторной функции.
Оперативное лечение заключалось в наложении антекавального уретероанастомоза с предварительным пересечением, мобилизацией и перемещением мочеточника из-под нижней полой вены. Гистологическое исследование резецированных участков мочеточников показало гипоплазию всех слоев стенки (4) и резкое сужение просвета и фиброз стенки (1). Отдаленные результаты лечения – хорошие.
Заключение. ГН при РКМ – редкая аномалия, выявляемая чаще всего у детей старшего возраста, вследствие невыраженности клинической симптоматики и отсутствия пиелонефрита. Функциональное состояние почки, как правило, удовлетворительное. Знание рентгенологических признаков РКМ позволяет поставить правильный диагноз без привлечения ангиографических исследований. Выявленные морфологические изменения мочеточника в месте пересечения его с нижней полой веной и наличие нарушения уродинамики подтверждают необходимость оперативного лечения.
Головко Ю.И., Головина Э.И., Алейников Я.Н., Кучинский М.П., Ильюшенков А.В.
Хирургическая тактика при лечении гидронефроза у детей
г. Санкт-Петербург
Материалы и методы. За период 1995-2000 гг. в урологическом отделении ДГБ№1 было оперировано 177 детей с гидронефрозом (ГН). Начальная стадия ГН (I ст.) отмечена у 49 (28 %), выраженная (II ст.) – у 112 (63 %), терминальная (III ст.) – у 16 (9 %) больных. Возраст детей – от 2 месяцев до 15 лет, из них мальчиков – 69 %, девочек – 31 %. Двусторонний ГН диагностирован у 6 (3 %) больных, подковообразной почки – у 2 (1 %), ГН вследствие ретрокавального мочеточника – у 2 (1 %).
Хирургическое лечение, отдаленные результаты. Показаниями к операции считаем наличие подтвержденной обструкции пиелоуретерального сегмента (ПУС). Объективным методом определения нарушения уродинамики вследствие обструкции ПУС является радиоизотопная ренография и динамическая сцинтиграфия. В сомнительных случаях нами с успехом применялась диуретическая ренография с введением лазикса или диуретическая допплерография. Коррекция обструкции ПУС по Андерсену при ГН I и II степени произведена у 161 пациента, нефрэктомия при ГН III степени – у 16 (9 %). Осложнения в послеоперационном периоде наблюдались у 4 детей (2 %): анастомозит с длительным нарушением функции ПУС – 3, стеноз анастомоза, потребовавший повторной пластики ПУС через 2 месяца -–1. Изучение отдаленных результатов у 145 детей (82 %) подтвердило правильность избранной лечебной тактики – положительная динамика функционального состояния оперированной почки, отсутствие признаков рецидивирования мочевой инфекции.
Заключение. На основании представленных данных сделаны следующие выводы:
Гуденко Ю.А., Науменко А.А., Чумаков П.И., Татаркин А.П.
К вопросу о дренировании при операциях по поводу гидронефроза
г. Ставрополь
За последние 4 года мы наблюдали 114 детей в возрасте от 10 месяцев до 16 лет с врожденным гидронефрозом. Основным методом первичного выявления гидронефроза явилось УЗ исследование (в 6 случаях диагноз был установлен внутриутробно). Из 114 детей 89 подверглись хирургическому лечению. Независимо от причины обструкции ПУС (нейромышечная дисплазия, фиброзный блок, “добавочный” нижнеполярный сосуд и др.) – выполнялась резекция лоханки и прилоханочного отдела мочеточника с наложением лоханочно-мочеточникового анастомоза. в последнее время, в 43 случаях, анастомоз осуществлялся на дилятирующем интубаторе (Ch 12-16), который в конце операции удалялся. Операция обычно завершается наложением нефростомы двумя полиэтиленовыми дренажами, выводимыми через нижний сегмент почки.
Опыт большинства детских урологов показывает, методом выбора хирургического лечения при простом неинфицированном гидронефрозе, может служить операция Андерсена-Хайнца в модификациях с нефростомией в течение 10-14 (реже 7-9) суток. Мы считаем, что оставление нефростомы, а тем более интубатора, проведенного через анастомоз, на длительный срок является прочным и крайне неблагоприятным фактором из-за опасности инфицирования, развития явлений анастомозита и периуретерита, приводящих к развитию рубцового стеноза (стриктуры) вновь созданного лоханочно-мочеточникового соустья (ЛМС).
Ранняя тренировка ЛМС (2-4 сутки) с целью восстановления нормального пассажа мочи по анастомозу – кратковременное на 30-40 мин. 2-3 раза в сутки пережатие нефростомы, позволяет удалять нефростомический дренаж на 10-12 сутки.
Результаты хирургического лечения врожденного гидронефроза прослежены у 76 больных в сроки от 6 месяцев до 3-х лет. У всех имеется положительная УЗ и рентгенологическая динамика – гидронефроз не прогрессирует, проходимость лоханочно-мочеточникового анастомоза – хорошая.
Гусев Р.В., Макеев Р.Н., Батыгин М.П.
Особенности распространения гидронефроза в Чувашской республике
г. Чебоксары
За последние 15 лет в хирургическом отделении Республиканской детской больницы прооперировано 107 детей с гидронефрозом в возрасте от 3 месяцев до 14 лет, в том числе 82 мальчика и 25 девочек. Детей в возрасте до года было 16, от 1 до 3 лет – 16, от 3 до 7 лет – 31 и от 7 до 14 – 46 пациентов. Двустороннее поражение имело место у двух больных. Среди этиологических факторов гидронефротической трансформации стриктура лоханочно-мочеточникового сегмента была в 61,8 % случаев, сдавление аберрантным сосудом в 16,8 %, высокое отхождение мочеточника в 15 %, полип и клапан мочеточника по одному наблюдению. Органосохраняющие операции выполнены в 88,5 % наблюдений, нефрэктомия у 12 больных.
За последние пять лет наметилась тенденция к ранней диагностика аномалии, хотя, по-прежнему, у многих больных диагноз устанавливают только при развитии осложнений, нередко во взрослых урологических стационарах.
При анализе заболеваемости (выявляемости) аномалии по районам республики оказалось, что заболеваемость в г. Чебоксары – 4,3 %, в то время как по районам она колебалась от 0,12 до 0,96 %. При достаточном обеспечении центральных районных больниц ультразвуковой аппаратурой, это свидетельствует о заниженной выявляемости заболевания, чему способствуют, по видимости, несколько факторов: недостаточное знакомство в районах специалистов по УЗ-диагностике, педиатров с пороком, отказ беременных от УЗ-декретированных осмотров. В то же время выявленная относительно высокая заболеваемость аномалиями почек, в том числе гидронефрозом, характерна для очагов компактного проживания групп населения с минимальными миграционными процессами (Алатырский район – 0,42 %, Порецкий район – 0,63 %). Как было отмечено выше, высокая заболеваемость установлена в крупных центрах, что, по-видимому, связано не только с доступностью медицинской помощи, но и со значительными нарушениями экологии.
В регионе определены биогеохимические зоны с увеличенным и сниженным содержанием микроэлементов (Si, Mn, Mg и т.д.) в почве и воде. Сравнительный анализ заболеваемости пороками развития почек не установил зависимости частоты аномалий от микроэлементных особенностей местности.
Давиденко В.Б., Лапшин В.В.
Послеоперационный пиелонефрит при гидронефрозе у детей: совершенствование лечения
г. Харьков
Обострение пиелонефрита после оперативной коррекции гидронефроза у детей весьма нежелательно. При этом страдает не только паренхима почки, но и процесс заживления в лоханочно-мочеточниковом анастомозе.
В клинике нами изучена возможность использования внутриорганного диадинамофореза (ВОДДФ) в послеоперационном периоде у детей, оперированных на ЛМС в связи с врожденным гидронефрозом. Группе пациентов в количестве 11 человек после резекции ЛМС по Андерсену-Хайнсу проводился ВОДДФ. У 8 из них ранее диагностировали пиелонефрит. Операция проводилась в период ремиссии. 3 ребенка имели неинфицированные мочевые пути. Естественно, всем больным было проведено бактериологическое исследование мочи с определением степени бактериурии, идентификацией микрофлоры, исследованием чувствительности к антибиотикам и противомикробным препаратам.
Для более точной идентификации патогенных микроорганизмов во время работы на открытом органе, т.е. операции на почке, нами применялась биопсия паренхимы с целью дальнейшего не только гистологического, но и бактериологического исследования биоптата.
Нами разработана и предложена конструкция внутрилоханочного электрода из инертного токопроводящего материала. Благодаря своему малому диаметру и достаточной эластичности, электрод в ходе операции устанавливался в полости почечной лоханки и верхней трети мочеточника, проходя через сформированный ЛМА.
Для лечения использовался антибиотик, к которому по данным бактериологического исследования мочи, а в последующем и биоптата паренхимы почки, была наибольшая чувствительность идентифицированного возбудителя. Курс лечения состоял из 6-8 сеансов, проводимых 1 раз в сутки утром. Антибиотик вводился внутривенно в дневной дозе. По времени половина сеанса проводилась при введении антибиотика, половина после окончания введения. Дальнейшее лечение проводилось по традиционной схеме.
Электроэлиминация антибиотика эффективна в послеоперационном периоде в виде внутриорганного диадинамофореза. Это позволяет не только концентрировать лечебное средство в заданном участке ткани, но и стимулировать моторику мочевых путей, что также уменьшает опасность манифестации обструктивного пиелонефрита.
Данилова 3. Б.
Протокол ведения новорожденного ребенка с гидронефрозом
г. Самара
КРИТЕРИИ ВКЛЮЧЕНИЯ В ИССЛЕДОВАНИЕ
ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ ПРОТОКОЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
МОНИТОРИНГ
КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ
ВАРИАНТЫ ЛЕЧЕНИЯ
СОПРОВОДИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
| Название | Спектр активности | Днев. доза | Кратность введения |
| Карбенициллин - 7 дн | Грам. (+)(-) Psendomon. Aerogen Enterobacter, Proteus, E. coli | 100-200 мг/кг в/в | Каждые 6 час |
| Гентамицин - 7 дн | Грам (+), вкл. Стаф. Грам (-), не анаэробы, пневмококки | 2-3 мг/кг в/м | Каждые 12 час |
| Цефазолин - 5-7 дн | E. coli, Proteus Klebsiella, St. aureus | 50-100 мг/кг в/в | Каждые 8 час |
ПЛАНИРУЕМЫЙ К/ДЕНЬ ПО СТАНДАРТАМ - 22 дня
ПОДДЕРЖИВАЮЩАЯ ТЕРАПИЯ ПОСЛЕ ВЫПИСКИ
МОНИТОРИНГ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ
Дерюгина Л.А., Куликова Т.Н., Долгов Б.В., Отпущенникова Т.В., Усачева Ю.А.
Оценка результатов лоскутной уретеропиелопластики при гидронефрозе у детей
г. Саратов
Основной задачей и основной сложностью хирургического лечения гидронефроза является создание функционально полноценного пиелоуретерального соустья, осуществляющего адекватный пассаж мочи. Интраоперационное изучение зоны стеноза и нижележащего мочеточника путем калибровки его верхней части позволило выявить дополнительное препятствие в виде “относительного стеноза”, а в некоторых случаях – участки поперечной складчатости слизистой, что потребовало дополнительной резекции мочеточника до визуально здоровых тканей. Объем хирургического вмешательства складывался из резекции избыточной части лоханки, максимальной резекции зоны стеноза и неполноценного мочеточника с последующим выкраиванием лоскута из части лоханки по принципу Culp-de-Weerd, Bischoff-Deuticke.
Результаты лечения оценивались по динамике клинических проявлений, допплерографических показателей кровотока, рентгенанатомических параметров в сроки от 6 месяцев до 2 лет, прошедших после операции. У 15 оперированных детей отмечалось улучшение по всем указанным показателям, у 1 – без динамики.
Максимальная резекция пиелоуретерального стеноза вместе с диспластической частью мочеточника позволило с помощью использования лоскутных методик оптимизировать результаты лечения гидронефроза у детей.
Егорычева Е.В., Головко Ю.И., Баиров В.Г., Ерахтин С.В.
Клинико-морфологическая характеристика видов обструкции пиелоуретерального сегмента у детей
г. Санкт-Петербург
За период с 1995 по 2000 гг. на базе хирургического отделения Ленинградской областной детской клинической больницы было оперировано 86 детей с гидронефрозом (ГН) от 8 мес. до 14 лет, из них – мальчиков – 50, девочек – 36, детей до 1 года – 8. Двусторонний гидронефроз наблюдался у 7 % (6) пациентов, ГН подковообразной почки и удвоенных почек – у 8,1 % (7). Интраоперационная ревизия пиелоуретеральных сегментов (ПУС) выявила следующие виды обструкции: стеноз у 52 (60,5 %), нижнеполярный сосуд – 14 (16,3 %), гипоплазия мочеточника на протяжении – 16 (18,6 %), клапан мочеточника – 4 (4,7 %). Следует отметить, что такие виды обструкции как нижнеполярный сосуд и клапан мочеточника во всех наблюдениях сочетались со стенозом и гипоплазией мочеточника. Морфологические исследования (60 случаев) выявили выраженный стеноз в 35 %, фиброзные изменения всех стенок с резким сужением просвета ПУС – 16 %, фиброзные изменения с признаками воспаления в 9 % случаев. Оперативное лечение – пластика ПУС по методу Андерсена – выполнено у 76 детей с обязательным радикальным иссечением дисплазированного участка мочеточника. Нефрэктомию перенесли 10 пациентов. Одним из главных условий полученных хороших результатов у 68 детей мы считаем формирование пиелоуретерального анастомоза из морфологически полноценных тканей.
Ерохин А.П.
Актуальные вопросы лечения гидронефроза у детей
г. Москва
Исходя из опыта лечения более 600 детей с гидронефрозом, считаем наиболее актуальными вопросы: 1) необходимый объем исследований, 2)показания к операции, 3) выбор метода лечения, 4) хирургический доступ, 5) способ дренирования почки, 6) ведение послеоперационного периода, 7) срок оценки результата операции.
Полагаем, в комплекс исследований помимо общеклинических должны входить УЗИ мочевых органов с фуросемидовой пробой, урография с отсроченными снимками, цистография, радиоизотопная реносцинтиграфия.
Показания к пластической операции – II-III стадии гидронефроза, показание к нефрэктомии - IV стадия.
Независимо от причины обструкции операция должна включать резекцию всегда рубцово-измененного лоханочно-мочеточникового сегмента. При аберрантном сосуде - антевазальный пиелоуретеральный анастомоз.
Наиболее косметичен передний подреберный, лучше вертикальный доступ, хотя и менее удобен, чем косая люмботомия. Манипуляции должны производиться только в области лоханочно-мочеточникового перехода без мобилизации почки и тем более ее вывихивания в рану.
По-видимому, большинство урологов так и останутся приверженцами дренирования почки и интубации мочеточникового анастомоза, несмотря на расширяющееся применение микрохирургической техники и современный шовный материал. Проведенные нами исследования выявили у всех больных, оперированных на почках, нарушения свертывающей системы крови. Это стало еще одним аргументом в пользу дренирования почки. Что же касается интубации анастомоза, то считаем ее обязательной особенно при повторных вмешательствах. Порядок извлечения дренажных катетеров: страховочный - 2-3 сутки, интубаторы анастомоза - 3-е, лоханочный – 11-е – 12-е после положительной цветной пробы и двухдневной тренировки лоханки пережатием катетера.
Шестимесячного срока обычно достаточно для оценки результатов оперативного вмешательства, хотя он может варьировать в зависимости от возраста больного и дооперационного состояния тонуса лоханки.
Отдаленные положительные результаты после пластических, операций, по нашим данным, составляют 95 %.
Зиняк Б.М., Быблюк Й.И., Матиян Я.В., Котурбаш Р.Й.
Результаты оперативного лечения врожденного гидронефроза у детей
г. Ивано-Франковск
В хирургическом отделении областной детской клинической больницы по поводу врожденного гидронефроза оперировано 30 детей возрастом от 1,5 года до 14 лет. Мальчиков было – 20, девочек – 10. Причиной гидронефроза у 20 больных была обструкция пельвиоуретерального сегмента, у 7 – нижнеполярные сосуды, у 3 больных – высокое отхождение мочеточника со стенозом пельвиоуретерального сегмента. На основании рентгенологических исследований и данных УЗД, II степень гидронефроза диагностирована у шестнадцати больных, III степень – у девяти, III-IV – у пяти пациентов. У 25 больных гидронефроз сопровождался явлениями пиелонефрита. У детей проводилось общеклиническое обследование, в том числе УЗИ, дуплексная сонография, экскреторная и инфузионная урография.
Оперативное вмешательство у 23 детей выполнено по методике Андерсона-Хайнса-Кучера. У 7 детей выполнена резекция пельвиоуретерального сегмента с наложением антевазального анастомоза. Анастомоз накладывали на интубаторе Ch5-6. У детей до 6-летнего возраста интубатор оставляли на 6-8 дней. При наложении анастомоза использовали викрил, дексон, PDS – 4-6/0.
Отведение мочи проводилось нефростомическим методом, в большинстве случаев через среднюю чашечку. У 12 больных использовали пиелостому, которая не дает кровотечения из паренхимы, при этом не травмируется истонченная паренхима почки. Осложнений при использовании пиелостомы не наблюдали. Дренажные трубки из нефро-пиелостомы удаляли через 14-18 дней после положительной пробы с индигокармином.
Отдаленные результаты изучены в сроки от 1 до 5 лет. У одного больного в связи с гипоплазией мочеточника на значительном протяжении произведено ретроградное дренирование последнего стентом на протяжении 4 месяцев. Получен удовлетворительный результат.
Оценка полученных результатов проводилась после лабораторных исследований, УЗИ и допплероскопии (27), экскреторной урографии (21). У 11 детей результаты отличные, у 15 – хорошие, 4 – удовлетворительные.
Зоркин С.Н., Акопян А.В., Яцык С.П., Батрутдинов Р.Т.
К вопросу лечения больных гидронефрозом в сочетании с мочекаменной болезнью
г. Москва
Врожденная обструкция лоханочно-мочеточникового сегмента, приводящая к гидронефрозу, в ряде случаев может быть причиной вторичного камнеобразования. За последние 5 лет среди 200 детей с гидронефрозом, вторичные камни лоханки почки встретились нам только у 9 больных. Несмотря на то, что количество таких больных незначительное, однако, тактика лечения их имела свои особенности. Эти особенности зависели от размера камня, его локализации и наличия микробно-воспалительного процесса. Мелкие конкременты (3-5 мм) с локализацией в чашках практически не меняли тактики лечения и не вызывали трудностей. Обычное состояние стенок лоханки и мочеточника позволяло выполнить надежный лоханочно-мочеточниковый анастомоз. У двоих детей со множественными конкрементами (до 26), удалить все конкременты интраоперационно не удалось. Но они самостоятельно отошли в послеоперационном периоде, хотя и вызвали умеренно выраженную почечную колику, с которой удалось справиться назначением вольтарена. В случаях больших конкрементов (до 1,0 см и больше), “творожистый” характер стенки лоханки вызывал определенные опасения. Во всех случаях отдавалось предпочтение наложению лоханочно-мочеточникового анастомоза не непрерывным швом, а узловыми швами, иногда прибегая к постановке катетера-болванки на первые 5 суток. Длительность дренирования почки в таких случаях была более продолжительной – до 14-17 дней (в одном случае – 30 дней). Обязательным считалось промывание чашечно-лоханочной системы противовоспалительными растворами (диоксидин, чигаин).
У 3 детей, в связи с гигантскими размерами почки и непосредственно самих чашечек, удалить конкременты (1,0-1,5 см) интраоперационно не удалось. У них пришлось прибегнуть к дистанционной электропьезолитотрипсии, спустя 3 месяца после пластики гидронефроза. Пиелостомы у этих детей не удалялись, что позволило в течение 1-2 дней отмыть осколки разрушенных конкрементов.
У детей в сочетании гидронефроза с мочекаменной болезнью отмечалось длительное активное течение микробно-воспалительного процесса, что заставило использовать антибактериальную терапию, как в предоперационном, так и в отдаленном послеоперационном периодах с целью профилактики хронического пиелонефрита и образования струвитных камней.
Зоркин С.Н., Сенцова Т.Б., Яцык С.П., Батрутдинов Р.Т., Акопян А.В.
Динамические показатели интерлейкинов 1b, -2, -8, -10 при комплексной терапии гидронефроза.
г. Москва
Гидронефроз занимает одно из ведущих мест среди обструктивных уропатий, которые, в свою очередь, играют значительную роль в развитии и прогрессировании хронической почечной недостаточности у детей. В реализации патологических механизмов почечных поражений имеет место, как наличие самого обструктивного процесса, так и развитие микробно-воспалительного заболевания. Причем, нормализация пассажа мочи не всегда приводит к ликвидации хронического обструктивного пиелонефрита, который, в ряде случаев, имеет тенденцию к прогрессированию. Ранее было установлено непосредственное участие в патогенезе хронического обструктивного пиелонефрита иммунологических механизмов.
В нашей работе мы преследовали цель изучения некоторых цитокинов при хроническом обструктивном пиелонефрите, причиной которого являлся гидронефроз.
Мы изучали интерлейкины 1b, -2, -8, -10 как до, так и после проведения реконструктивно-пластических операций, а также на фоне применения иммунозаместительной терапии при помощи препарата “Сандоглобулин”.
Исследование динамики цитокинов выявило наличие интересных закономерностей. Содержание интерлейкина 1b у детей, получавших “Сандоглобулин” в послеоперационном периоде было статистически значимо сниженным по сравнению с группой детей, получавших традиционную терапию. Аналогичная зависимость прослеживалась и в отношении интерлейкина – 8. Его уровень при введении “Сандоглобулина” был минимальным и различался не только с данными группы сравнения, но и с данными контрольной группы.
Динамика изменений противовоспалительных цитокинов была иной. Содержание интерлейкина –10 на фоне введения “Сандоглобулина” почти в два раза превышала концентрации данного цитокина в группе детей. Получавших традиционную терапию.
Таким образом, при изучении динамики цитокинов выявлено наличие определенных закономерностей. Отмечено уменьшение продукции провоспалительных цитокинов (интерлейкин-1b, интерлейкин-8) и увеличение концентрации противовоспалительных цитокинов (интерлейкин-10).
Казанская И.В., Ростовская В.В., Бабанин И.Л., Савченко А.Л.
Профилометрия пиелоуретерального сегмента в диагностике обструкции мочеточника при гидронефрозе у детей
г. Москва
Результаты диуретической сонографии с учетом клинических, рентгенологических данных в значительной степени определяют необходимость проведения дальнейших уродинамических исследований для получения объективных данных о причине ретенционных изменений чашечно-лоханочной системы, в частности, измерение профиля внутриуретерального давления в области пиелоуретерального сегмента /ПУС/. Профилометрия ПУС выполнена 20 больным с различными вариантами нарушения уродинамики прилоханочного отдела мочеточника по данным УЗ фармакотеста, Отмечены различия:
1. У 4 детей при необструктивном типе дренирования практически нормативные показатели профилометрии ПУС (Р-0.4±0,6 см. вод. ст.) указывали на отсутствие изменений уродинамики мочеточника, можно предположить изменении лоханки функционального генеза
2. Наибольший полиморфизм изменений отмечен у 11 больных с парциальным характером обструкции. Результаты; исследования указывали на различную степень функциональной недостаточности ПУС.
1) у 4 больных при незначительное повышение давления с области пиелоуретерального сегмента до 10,6±0,2 см вод. ст. функциональное состояние лоханки характеризовалось умеренным повышением внутрилоханочного давления до 9,2±1,1 см вод. ст., ростом частоты сокращений до 6 в мин., что свидетельствовало о достаточной сохранности функции лоханки, способной обеспечить адекватное состояние уродинамики верхние мочевых путей.
2) в 4 случаях отмечено сочетание относительно сохранных функциональных характеристик лоханки с признаками более выраженной функциональной недостаточности ПУС, при повышении величины давления в зоне сужения до 13,4±1,2 см вод. ст. наблюдалось увеличение базового давления в лоханке до 15 см вод. ст., увеличивалась частота сокращений лоханки до 7 в минуту, что свидетельствовало о повышенной функциональной активности лоханки, направленной на обеспечение транспорта мочи в мочеточник через зону сужения;
3) в 3 других случаях нарушения уродинамики носили пограничный характер, при повышении давления области сужения мочеточника до 16 см вод. ст. давление в лоханке составляло 15-20 см вод. ст. и, как следствие - более значительное нарушение оттока мочи через зону сужений с большей степенью выраженности структурных изменений ПУС.
3. Для 5 больных с обструктивным вариантом нарушения уродинамики полученные данные свидетельствовали о наличии органической недостаточности прилоханочного отдела мочеточника, о декомпенсации уродинамики лоханки почки – значительное повышение давления в области сужения мочеточника в среднем до 38,5±1,5 см вод. ст., резкое угнетение функционального состояния лоханки и ее сократительной активности (частота сокращений 2-3 в мин., дизритмия сокращений).
Проведение профилометрии ПУС показано больным с необструктивным вариантом нарушений уродинамики мочеточника и парциальным характером обструкции по данным диуретической сонографии для определения локализации и протяженности обструктивного компонента проксимального отдела мочеточника с целью определения выбора метода коррекции нарушений проходимости мочеточника.
Противопоказания, острая инфекция мочевых путей, единственная почка.
Ковалева О.А., Рудакова Э.А.
Обезболивание при хирургическом лечении гидронефроза у детей раннего возраста
г. Пермь
Проведение анестезиологического пособия у детей грудного и младшего возраста с врожденным гидронефрозом имеет свои особенности.
Целью работы явилось изучение функциональных результатов хирургической коррекции порока развития у 43 детей, которым в комплексе обезболивания была применена эпидуральная анестезия (ЭА) в нижнегрудном отделе позвоночника. ЭА выполнялась одномоментно, из местно-анестезирующих растворов использовали 2 % лидокаин (5-6 мг/кг). Для предотвращения отрицательных эффектов данного метода обезболивания на почечный кровоток применяли волемическую нагрузку 10 мл/кг кристаллоидами до начала развития сенсомоторного блока в зоне оперативного вмешательства.
Комплексная оценка состояния пациента на операционном столе (центральная гемодинамика, КЩС, пульсоксиметрия) свидетельствовала об адекватном обезболивании; в послеоперационном периоде (до 3-х суток) эффективность анальгезии оценивали по шкале алгометрии (R. Hannallak, 1991).
Нами установлено, что ЭА оказывала влияние на функциональное состояние нижних мочевых путей. У детей раннего возраста, которые имели физиологическое формирование основных функций мочевого пузыря до операции, после использования ЭА в комплексе обезболивания отклонений уродинамики нижних мочевых путей не выявлено. У младенцев, имевших формирование патологического типа мочеиспускания, обусловленного гипертонией и гиперрефлексией детрузора, после применения ЭА отмечали восстановление эффективной емкости мочевого пузыря, ликвидацию гиперрефлексии детрузора, что обеспечивало нормализацию уродинамики нижних мочевых путей. Этот “терапевтический” эффект ЭА делает целесообразным применение данного метода обезболивания у детей раннего возраста при сочетании порока развития и формирования патологического типа мочеиспускания.
Коварский С.Л., Меновщикова Л.Б., Врублевский С.Г., Корзникова И.Н., Файзулин А.К.
Опыт хирургического лечения гидронефроза у детей
г. Москва
В настоящее время традиционным методом лечения гидронефроза у детей считается хирургический. Мы считаем, что резекция пиелоуретерального перехода является патогенетически обоснованной и обязательной, позволяющей ликвидировать врожденные морфологические изменения этой зоны. Мы отдаем предпочтение операции Андерсона - Хайнеса в собственной модификации, позволяющей провести адекватную резекцию измененного лоханочно-мочеточникового перехода и расширенной части лоханки.
На основании опыта собственных операций мы считаем, что в большинстве случаев стенозирование пиело-уретерального соустья обусловлено нарушением процессов заживления анастомоза, которые связаны с рядом факторов: травматизацией анастомозируемых краев мочеточника и лоханки, неадекватного шовного материала, натяжения тканей в зоне анастомоза, отсутствия адекватного дренирования почки.
За период с 1990 по 2000 гг. у 186 детей в возрасте от 4-х месяцев до 14 лет нами выполнено 198 операции. Из них повторно оперировано 3 детей (резекция лоханочно-мочеточникового соустья с реанастомозом, уретеролиз, нефрэктомия). При повторных оперативных вмешательствах наряду с дренированием почки проводилось стентирование анастомоза.
При выполнении оперативных вмешательств по поводу гидронефроза с целью точной адаптации соединяемых тканей лоханки и мочеточника нами используется микрохирургический инструмент, оптическое увеличение (2,5-кратное) и синтетический рассасывающийся шовный материал 6/0-7/0. Дренирование коллекторной системы после операции осуществляется с помощью пиелостомического дренажа и продолжалось в среднем 10-12 суток.
Отдаленные результаты хирургического лечения прослежены в сроки от 2 до 10 лет, у 82-х пациентов. Во всех случаях отмечалось восстановление адекватной проходимости пиелоуретерального соустья, отсутствие атак пиелонефрита, рост в динамике паренхимы почки.
Кулакова С.Г., Гаганов Л.Е.
Результаты гистологического исследования резецированных лоханочно-мочеточниковых сегментов
г. Москва
Как известно, структурные составляющие стенки лоханочно-мочеточникового сегмента, такие как гладкая мускулатура, волокнистая соединительная ткань, нервные стволики, сосуды и эпителиальная выстилка, претерпевают при наличии патологии те или иные изменения. В связи с этим, при проведении гистологического исследования, 93 резецированных лоханочно-мочеточниковых сегментов оценивали состояние ядер, цитоплазмы, мышечных и соединительно-тканных волокон, клеточность нервных окончаний, толщину подслизистого и мышечного слоев, состояние коллагенового и эластического каркаса, а также особенности васкуляризации.
В ряде случаев мы посчитали необходимым отметить степень выраженности склероза подслизистого слоя и частично мышечной оболочки стенки лоханочно-мочеточникового сегмента. Для этого материал был разделен на 4 группы, в которых изменения носили выраженный, умеренный и незначительный характер, а последнюю группу составили случаи, не сопровождающиеся склерозом.
Полуколичественная оценка выраженности склероза подслизистого слоя осуществлялась следующим образом: I – выраженный (соотношение толщины подслизистого слоя и толщины мышечного слоя от 1:1 до 1,5:1), II – умеренный (указанное соотношение от 0,5:1 до 1:1), III – незначительный (соотношение не более 0,5:1). В норме соотношение толщины подслизистого слоя к мышечному составляет 0,1-0,2:1.
Обработка биопсий и операционного материала осуществлялась по общепринятой гистологической методике с дополнительными гистохимическими окрасками на соединительную ткань и эластические волокна, производилась импрегнация серебром по Гомори. Использовалась описательная форма ответа.
В результате проведенного исследования было выявлено, что при одностороннем гидронефрозе выраженный склероз стенки лоханочно-мочеточникового сегмента встречается в 45 % случаев, умеренный в 50 %, незначительный в 3 %. Гиперганглиоз, присутствие незрелых тканевых структур не более 2 %. Явления хронического воспаления отмечены в 25 % случаев.
Таким образом, при одностороннем гидронефрозе в 98 % наблюдений резецированных лоханочно-мочеточниковых сегментов наблюдается в той или иной степени склероз подслизистого слоя и частично мышечной оболочки стенки. Полученные данные уточняют патогенез изучаемого патологического процесса и могут способствовать изменению тактики обследования и лечения пациентов с выявленным гидронефрозом, а также расширяют возможности для прогноза заболевания.
Ларионов И.Н.
Оценка результатов лечения гидронефроза у детей
г. Москва
Основным критерием проводимого лечения гидронефроза являются показатели, полученные в отдаленные сроки. Только на основании анализа результатов, полученных после проведенного курса лечения, в том числе и оперативного, можно судить о правильности применения той или иной методики лечения. Сравнительный же анализ этих результатов возможен только при условии единых критериев оценки результатов.
С нашей точки зрения, основными факторами, характеризующими состояние почки при гидронефрозе, являются проходимость лоханочно-мочеточникового сегмента, степень потери функции почки. Проявления остальных симптомов заболевания находится от них в прямой зависимости. Исходя из вышеизложенного, мы оценивали отдаленные результаты оперативного лечения гидронефроза у детей комплексно, по двум основным характеристикам, выделяя положительные и отрицательные результаты. Положительный результат характеризуется: 1. нормализацией пассажа мочи по вновь созданному лоханочно-мочеточниковому сегменту (т.е. констатируется удовлетворительная анатомическая и физиологическая проходимость вновь сформированного соустья), 2. улучшением или стабилизацией, (отсутствием отрицательной динамики) функционального состояния почки и как следствие нормализацией основных клинических симптомов. Анализ результатов проводимого лечения следует проводить по группам больных, учитывая при этом функциональное состояние почек, методы проведенного оперативного лечения (при применении резекционного и лоскутного методов оперативного лечения гидронефроза). При оценке собственных результатов лечения гидронефроза у детей независимо от вида операции, выполненной 129 пациентам, положительные результаты получены в 107 (83,9 %) случаях, отрицательные - у 22 (17,1 %) больных. Сравнительный анализ эффективности лечения в зависимости от степени нарушения функционального состояния почек показал, что наибольший показатель положительных результатов - 88,2 %, получен в группе больных с дефицитом очищения почек до 25 %, а наименьший - 66,7 % - в группе больных с потерей функции более 75 %. Таким образом, оперативное лечение должно применяться на самых ранних стадиях нарушения функции почки при гидронефрозе у детей. При анализе результатов оперативного лечения гидронефроза у детей в зависимости от методики выполненной операции существенных различий не выявлено, положительный эффект достигнут в 84,0 % при резекционной методике и в 81,5 % - при лоскутной, а отрицательной – в 16,0 % и 18,5 %, соответственно.
Левитская М.В., Красовская Т.В., Голоденко Н.В., Меновщикова Л.Б., Коварский С.Л., Фатеев Ю.Е., Сидорова Л.Ф., Федин А.В.
Отдаленные результаты лечения гидронефроза у детей в период новорожденности
г. Москва
За период с 1995 по 2000 год в отделении хирургии новорожденных и недоношенных детей ДГКБ № 13 им. Н.Ф. Филатова находилось на обследовании и лечении 111 детей с расширением лоханки. Возраст детей колебался от 7 дней до 1 месяца жизни.
Из 111 детей с расширением лоханки, функциональное поражение лоханочно-мочеточникового сегмента выявлено у 42 детей, органическое поражение лоханочно-мочеточникового сегмента у 69 детей.
Диагноз гидронефроза у новорожденных детей подтверждался на. основании проведения комплексного обследования, включающего в себя диуретическое ультразвуковое исследование, радиоизотопную ренографию, экскреторную урографию, допплерографию почечных сосудов, ангиографическое исследование проводилось у детей с резким снижением функции почки.
Реконструктивные операции осуществлялись по методике Кучера-Андерсена.
В катамнезе, который составил от 3 месяцев до 5 лет, положительные результаты оперативного лечения достигнуты в 97 % случаев, и только в 3 % неудовлетворительные.
Результат оперативного лечения оценивался по восстановлению уродинамики, которая отмечена в 97 % (по данным экскреторной урографии в возрасте 1 года), росту паренхимы - в 97 % (по УЗИ), улучшению функции почки по данным радиоизотопной ренографии (уменьшение периода максимального накопления РФП до 20 минут, уменьшения периода полувыведения РФП до 20 минут) в 97 %, динамики изменений размеров чашечно-лоханочной системы: уменьшение размеров ЧЛС по сравнению с исходным отмечалось в 79 %, отсутствие уменьшения в 18 %. В 90 % случаев отмечено отсутствие атак пиелонефрита.
По данным ангиографии, при резком снижении функции почки, выявлены изменения строения сосудистого рисунка по типу “обгорелого дерева”. В катамнезе (5 месяцев), отмечается восстановление сосудистого русла на периферии, что очевидно связано не с пороком развития сосудов, а, со сдавлением периферических сосудов резко расширенной ЧЛС.
Таким образом, проведение ранней коррекции гидронефроза, в условиях отсутствия инфицирования, приводит к сохранению функции почки и создает оптимальные условия для дальнейшего развития и роста функциональных структур.
Леонова Л.В., Севергина Э.С., Ческис А.Л.
Морфология почек при врожденном гидронефрозе
г. Москва
Проведено светооптическое исследование биоптатов почек у 150 больных с гидронефрозом в возрасте 4 мес. – 15 лет, в том числе у 6 – электронно-микроскопическое.
При световой микроскопии в 20 % наблюдений выявлены признаки кортикальной или кортико-медуллярной дисплазии почек, кистозная дисплазия, ангиодисплазия, гипопластическая дисплазия, а также олигонефрония. При электронной микроскопии во всех 6-ти исследованных биоптатах обнаружена картина гипопластической дисплазии.
При гипопластической дисплазии отмечалось неравномерное распределение клубочков в коре, клубочки разного диаметра. Часть клубочков, как правило, малого диаметра, имела неправильную форму, экстракапиллярное пространство в них сужено, клубочек представлен компактно лежащими крупными подоцитами, в цитоплазме которых органеллы практически отсутствовали, и узкими капиллярными петлями. Базальная мембрана в большинстве клубочков лишена трехслойности, вариабельная по толщине и плотности, с участками резкого истончения и разрыхления. Эндотелий представлен крупными клетками с буллезно расширенными отростками. Мезангий, как правило, скудный, в нем расположены 1-2 мезангиальные клетки, в цитоплазме которых единичные мелкие органеллы.
Наряду с этим постоянно наблюдались признаки гидронефроза: истончение коркового и мозгового вещества с нефросклерозом, более выраженном в мозговом слое. В большинстве клубочков расширение экстракапиллярного пространства, гиперклеточность мезангия, сдавление, облитерация капиллярных петель вплоть до развития сегментарного и тотального гломерулосклероза. Наиболее выражен склероз клубочков в зоне воспалительной инфильтрации и интерстициального фиброза, где кроме интракапиллярного наблюдался также перигломерулярный склероз, который усугублял гипоксию клубочков и ускорял гибель нефронов. Такой морфогенез гломерулосклероза, по-видимому, является одним из ведущих и вне очагов воспаления и интерстициального фиброза. Подтверждением этого являются обнаруженные нами при электронно-микроскопическом исследовании вокруг большинства клубочков разнонаправленные коллагеновые волокна. В канальцах – расширение просвета, деструкция нефроцитов, наличие в просвете слущенных клеток, клеточного детрита, белковых масс. Внутрипочечные артерии и вены извитые, что напоминало картину гиперплазии. Стенки сосудов, особенно артерий, утолщены, с явлениями эластофиброза, с расширенным или суженым просветом и выраженным периваскулярным склерозом. В отдельных биоптатах встречались расширенные лимфатические сосуды. Степень изменений сосудов коррелировала с выраженностью атрофии и нефросклероза.
У 72 % больных в биоптатах почек обнаружены проявления хронического воспалительного процесса в интерстиции и клубочках, в том числе у всех детей в возрасте до 5 лет, на фоне возрастной незрелости нефронов. В половине биоптатов воспалительная инфильтрация интерстиция носила распространенный характер с развитием рубцевания паренхимы.
Таким образом, поражение почек при гидронефрозе, помимо признаков нефрогидроза, характеризовалось также наличием врожденной нефропатии, в том числе, гипопластической дисплазии, на фоне которой развивались воспалительные и склеротические изменения. Различные соотношения и распространенность этих изменений характеризовали поражение почки в каждом конкретном случае и определяли дальнейшую эволюцию органа после коррекции лоханочно-мочеточникового сегмента.
Лозовой В.М., Ангелов А.В., Лозовая Е.А.
Лечение гидронефроза у детей
г. Астана
Одной из наиболее частых форм обструктивного процесса верхних мочевыводящих путей является гидронефроз.
Хирургическое лечение в Городской детской больнице №2 за период с 1993 по 2000 годы проводилось 39 детям с гидронефрозом. Наиболее часто гидронефроз выявляется в возрасте 7-9 лет. В возрасте до 1 года оперировано 2 ребенка.
Показание к проведению рентгеноурологического обследования являлось рецидивирующее течение пиелонефрита, повторные боли в животе, поясничной области, наличие пальпируемого образования в брюшной полости, мочевой синдром в виде лейкоцитурии, протеинурии. У 2-х детей отмечалась гематурия как следствие травмы.
Развитию гидронефроза способствовали добавочный сосуд (6), врожденное сужение лоханочно-мочеточникового сегмента (22), высокое отхождение мочеточника (7), врожденные спайки в зоне лоханочно-мочеточникового сегмента (4).
В коррекции гидронефроза наиболее часто использовалась методика Хайнес-Андерсена (29), по показаниям выполнены операция Кучера (1), нефрэктомия – 5 (при полной утрате функции почки), уретеролиз (4). Результаты оперативного лечения в подавляющем большинстве случаев хорошие.
В послеоперационном периоде проводилась адекватная по длительности и интенсивности антибактериальная, десенсибилизирующая и иммунокорригирующая терапия. Пациенты, перенесшие корригирующие операции по поводу гидронефроза, подлежат длительному диспансерному контролю с проведением курса реабилитационных мероприятий.
Майоров В.П., Лаврентьева Т.В.
Оперативное лечение гидронефроза
г. Москва
Внедрение новых диагностических технологий значительно омолодило возрастной состав пациентов. В то же время, нарастающее количество экопатогенных факторов, не позволяет говорит о снижении количества аномалий, в частности, врожденных нарушений уродинамики верхних мочевых путей. Мы рассматриваем уродинамику как процесс беспрепятственного передвижения мочи от места ее выработки к месту эвакуации из организма по естественным мочевым путям вследствие целесообразного чередования сокращений и расслаблений определенных участков мочевого тракта. По степени агрессивности воздействия на паренхиму почки гидронефроз является одним из самых грозных нарушений уродинамики. Показаниями к оперативному лечению гидронефроза с целью сохранения органа считаем: 1) II степень гидронефроза с атаками хронического пиелонефрита (болевой синдром, воспалительные изменения в лабораторных показателях), 2) III степень гидронефроза с наличием признаков адекватной экскреторной функции паренхимы почки. При операциях по поводу гидронефроза используем вертикальный параректальный доступ длиной 6-9 см с отслойкой брюшины в медиальном направлении. Полного выделения почки при данном доступе не требуется: выделяем из окружающих тканей нижний полюс почки и лоханочно-мочеточниковый сегмент. Из видов пластики отдаем предпочтение методике Хайнес-Андерсена. В нашей модификации данной операции мы резецируем в косом направлении только лоханочно-мочеточниковый сегмент без резекции лоханки, не нарушая тем самым архитектонику волокон мышечного аппарата. Лоханочно-мочеточниковый анастомоз накладываем в наиболее отлогом месте лоханки, используя обвивной шов атравматичными нитями Dexon, PDS 5/0, 6/0. При мочеточниках малого диаметра (11 %) интубируем анастомоз, выводя катетер через контрапертуру лоханки. Для дренирования почки используем пиелостому. На 8-11 сутки проводим цветную пробу (в пиелостому вводим раствор индигокармина с антибиотиками): при убежденности в проходимости анастомоза пиелостому оставляем пережатой на одни сутки и, при отсутствии признаков нарастающей ретенции мочи в оперированной почке, удаляем дренаж. За период с 1991 по 1999 годы в нашем отделении выполнено 117 пластических операций по поводу врожденного гидронефроза II-III степени. Возраст детей колебался от 3 месяцев до 14 лет. В данную группу не вошли 8 детей, перенесших нефрэктомии (при документированной полной утрате функции почки), а также дети с пиелоэктазией (201 ребенок), находящиеся на диспансерном наблюдении. при катамнестическом обследовании в сроки от 1 до 7 лет во всех случаях получен положительный результат: уродинамика восстановлена, достигнута стойкая ремиссия хронического пиелонефрита, дети растут и развиваются соответственно возрасту.
Малюга В.В., Шпикалов А.Г., Савинов С.П.
Гидронефротическая трансформация врожденной солитарной почки у детей
г. Оренбург
За 35 лет мы оперировали 27 случаев гидронефротической трансформации врожденной единственной почки у детей в возрасте от 1 суток до 14 лет. Простой гидронефроз был выявлен у 12 больных и уретерогидронефроз – у 15. В последней группе отмечено 4 наблюдения приобретенной гидронефротической трансформации на почве камня мочеточника (2), обструкции его хитиновой оболочкой эхинококка и наложения лигатуры во время аппендэктомии.
Установлено, что обструкция солитарной почки в 5 раз чаще симулирует клинику острой абдоминальной патологии, чем у двупочечных больных, в 9 раз чаще служит показанием к ошибочной лапаротомии и в 15 раз чаще сопровождается субоперационными дефектами с нередкими катастрофическими последствиями. С учетом этого хирурги общего профиля, выявившие во время диагностической лапаротомии забрюшинное образование без явных признаков гематомы или флегмоны, не должны проводить его ревизию без участия уролога.
При наличии гидронефротической трансформации I-II степени без манифестирующей мочевой инфекции мы не оперируем младенцев в первые 3-6 месяцев жизни, с учетом возможной спонтанной регрессии обструкции и ликвидации возрастной функциональной незрелости паренхимы. Щадящим способом устранения обструкции пиелоуретерального сегмента является его выделение и резекция без мобилизации и ишемизации почки. Этот этап операции мы проводим на фоне ИВЛ 100 % кислородом в режиме гипервентиляции.
Ближайшие результаты операций оказались хорошими у всех больных, кроме 6 детей, поступивших из ЦРБ после ошибочной лапаротомии с тяжелыми осложнениями субоперационной ревизии почки. Отдаленные результаты в срок от 1 года до 20 лет изучены у 19 больных. Во всех этих наблюдениях отмечено выраженное улучшение уродинамики солитарной почки.
Марданов Р.Р., Кораблинов О.В., Караваев А.Ю.
Хирургическая тактика при гидронефрозе у детей
г. Ижевск
В урологическом отделении ДГБ №2 в период с 1995 по 1999 гг. находилось на лечении 76 больных с врожденным гидронефрозом. В возрасте до 1 года 5 больных (6,5 %), от 1 года до 3 лет – 9 (11,9 %), от 3 до 7 лет – 18 (23,7 %), старше 7 лет – 44 (57,9 %). У 13,1 % больных диагностирован двусторонний процесс. Терминальная стадия одностороннего гидронефроза диагностирована у 15 (19,7 %) больных. Отдельную группу составили 53 больных, у которых в результате обследования выявлена пиелоэктазия. Для определения тактики лечения больных с пиелоэктазией в 9 случаях потребовалось проведение диуретической урографии, что позволило у 4 больных дифференцировать обструкцию пиелоуретерального сегмента от идеопатической пиелоэктазии. Больным с терминальной стадией гидронефроза выполнялась радиоизотопная ренография. Снижение выделительной функции почки на 80 %, по сравнению с контрлатеральной, по данным радиоизотопных исследований, считали показанием к выполнению нефрэктомии.
Всего выполнено 75 реконструктивно-пластических операций на лоханочно-мочеточниковом сегменте (ЛМС) у 65 больных, и 15 нефроуретерэктомий больным с терминальной стадией гидронефроза. При интраоперационной ревизии лоханочно-мочеточникового сегмента выявлены следующие причины гидронефроза: стеноз ЛМС – 46 (51,1 %), аберрантные сосуды – 13 (14,4 %), высокое отхождение мочеточника – 10 (11,1 %), фиксированный изгиб мочеточника – 8 (8,9 %), стеноз мочеточника – 4 (4,5 %), сочетание нескольких факторов – 9 (10 %).
Пластика ЛМС заключалась в его резекции и наложении пиелоуретерального анастомоза по Хайнес-Андерсену-Кучера. При наличии аберрантных сосудов в зоне ЛМС анастомоз формировали антевазально. Формирование анастомоза проводили на шинирующем катетере монофиламентной нитью PDS 5/0, с наложением нефростомы. Шинирующий катетер удаляли на 5-6 сутки после операции, после выполнения пробы с красителем в течении 2-3 дней проводили тренировку нефростомы, которую удаляли на 10-12 сутки. Послеоперационный период в среднем – 16,3 койко-дня. Осложнения в виде обострения пиелонефрита в раннем послеоперационном периоде отмечены у 7 (10,7 %) больных. Во всех случаях пиелонефрит купирован консервативно.
Результаты пластики ЛМС при гидронефрозе оценивали через 10-12 месяцев после операции, затем при ежегодном контрольном обследовании. При анализе результатов операции у всех больных отмечена положительная динамика.
Марданов Р.Р., Кораблинов О.В., Караваев А.Ю.
Диагностика и лечение гидронефроза подковообразной почки у детей
г. Ижевск
В отделении урологии ДГБ №2 г. Ижевска в период с 1994 по 2000 гг. находилось на обследовании 49 больных с подковообразной почкой. Из них 14 больным (28,5 %) выполнено оперативное вмешательство в связи с гидронефротической трансформацией от II до IV стадии одной из половин подковообразной почки.
Больным с гидронефрозом подковообразной почки (ГПП) проводилось комплексное урологическое обследование: ультрасонография (УСГ), экскреторная урография (ЭУГ), микционная цистоуретрография (МЦУГ), артериография, функциональные пробы почек. При УСГ отмечали расширение чашечно-лоханочной системы (ЧЛС), чаще левой половины подковообразной почки. На ЭУГ выявлялась деформация и дилятация ЧЛС, незавершенный поворот почек, деформация лоханочно-мочеточникового сегмента (ЛМС) и верхнего цистоида мочеточника. На МЦУГ у 2 детей отмечено увеличение объема мочевого пузыря. При проведении артериографии были выявлены сосуды, питающие перешеек подковообразной почки.
Операции проводили внебрюшинно путем поперечной люмботомии. Выделяли перешеек подковообразной почки и питающие его сосуды, затем выполняли истмотомию. Кроме этого, производили резекцию нижнего полюса гидронефротической почки, имеющего общее с перешейком кровоснабжение. Затем выполняли резекцию ЛМС и 3-4 см мочеточника и накладывали пиелоуретеральный анастомоз по Андерсону-Хайнсу-Кучере. Операцию завершали фиксацией гидронефротической почки к m.iliopsoas в выгодном для анастомоза положении. У одного больного выполнили пластику ЛМС по Джибсону без истмотомии, и однажды без истмотомии был наложен уретеропиелоанастомоз.
На операции обнаружены следующие причины ГПП: у 12 больных – высокое отхождение мочеточника, у 2 больных нарушение проходимости ЛМС было обусловлено аберрантными сосудами. При гистологическом исследовании ЛМС и нижнего полюса почки обнаружено хроническое воспаление в интерстиции почки и склероз подслизистого слоя ЛМС.
При обследовании через 1 год после операции результаты во всех случаях, при условии выполнения истмотомии, были хорошие: дилятация ЧЛС уменьшилась, уродинамика верхних мочевых путей восстановлена.
Таким образом, наиболее информативным методом диагностики ГПП, на наш взгляд, является артериография, которая позволяет определить объем операции. Хирургическая коррекция ГПП эффективна при выполнении истмотомии с резекцией нижнего полюса гидронефротической почки, резекции ЛМС с пластикой по Андерсону-Хайнсу-Кучере, что подтверждается данными ежегодного контрольного обследования больных в течение 5-6 лет после операции.
Меновщикова Л.Б., Лодыгина Е.А., Севергина Э.С., Николаев С.Н.
Нарушения гомеостаза у детей с гидронефрозом
г. Москва
Одним из ведущих патогенетических факторов в нарушении функции почек и мочевыводящих путей при гидронефрозе является тканевая и клеточная гипоксия. При явлениях клеточных дисфункций, сопровождающихся нарушениями биологического окисления и энергетического потенциала клетки, развивается тканевая гипоксия, определяющая полиморфные изменения в “метаболической карте” ребенка и, в конечном итоге, определяющая результаты лечения.
Нарушения функции переноса кислорода могут происходить на различных уровнях – дыхательном, гемическом и циркуляторном. Однако разнообразие гипоксических состояний не исчерпывается указанными формами; недостаточное обеспечение организма кислородом может быть связано с нарушением его утилизации (тканевая или гистотоксическая гипоксия), как следствие разобщения клеточного метаболизма из-за блокады ряда ферментов.
Речь идет о нарушениях тканевого дыхания, выявляемых при почечной дисплазии. Подобного рода нарушения проявляются торпидностью течения процессов обусловленных пероксидацией, активностью лизилоксидазы, повышением экскреции с мочой гидроксипролина и других аминокислот, характеризующих нарушение обмена соединительной ткани.
Под нашим наблюдением в отделении оперативной уронефрологии ДКБ № 13 им. Н.Ф. Филатова находилось 64 ребенка с разнообразными пороками развития мочеполовой системы. I группа - 39 детей, оперированных на верхних мочевых путях; II группа - 26 детей, оперированных по поводу гипо- и эписпадии.
При анализе результатов биохимического исследования гомеостаза у больных, не получавших ГБО, были подтверждены процессы замедления пероксидации, повышение пускового фермента – ксантиноксидазы, обладающей выраженными пероксидазными свойствами, а также достоверное снижение антиоксидантного фермента – супероксиддисмутазы. Анализ результатов биохимических исследований в группе детей, которые получали сеансы ГБО, не выявил существенных отклонений исследуемых параметров или эти отклонения не носили стойкого и длительного характера, что позволило у этих больных свести к минимуму вышеуказанные нарушения гомеостаза.
Таким образом, применение гипербарической оксигенации способствует увеличению кислородоснабжения тканей, страдающих от гипоксии, улучшает реологию крови и микроциркуляцию, создавая благоприятные условия для транспорта кислорода к митохондриям клеток. Стабилизация структурно-метаболических соотношений в тканях происходит в основном не только за счет противогипоксического эффекта кислорода во время ГБО, сколько за счет корректирующего стимулирующего действия гипероксии на обмен веществ и микроциркуляцию.
Николаев В.В., Абдуллаев Ф.К., Козырев Г.В., Шумова Е.Н.
Результаты лечения первичного гидронефроза за 5 лет
г. Москва
Гидронефроз является одним из самых распространенных урологических заболеваний у детей. Различные аспекты этиологии и лечения гидронефроза широко обсуждались в литературе. В настоящее время традиционный подход с использованием пластики лоханочно-мочеточникового сегмента по Хайнс-Андерсену у большинства больных остается ведущим.
Для решения вопроса о необходимости обсуждения и пересмотра тактики, мы проанализировали результаты лечения 231 больного с первичным гидронефрозом, находившегося на лечении в отделении урологии Российской Детской Клинической Больницы (75 девочек и 156 мальчиков) за период с 1.01.1995 по 1.01.2000 гг. (двусторонняя патология у 30, односторонняя у 201 больного).
Этим больным проведено 255 оперативных вмешательств на лоханочно-мочеточниковом сегменте. Операция Хайнс-Андерсена проводилась в 239 наблюдениях, латеро-латеральный анастомоз - в 2, антевазальный анастомоз - в 14. В 19 случаях произведена нефрэктомия. В 11 наблюдениях имел место гидронефроз единственной почки, по поводу которого проводилась операция на лоханочно-мочеточниковом сегменте. В 12 случаях – гидронефроз одной из половин подковообразной почки. У 18 больных с гидронефрозом I степени при проведении динамического наблюдения и консервативного лечения, оперативного лечения удалось избежать.
Внутреннее дренирование подвесными катетерами “стент” использовали у 73 больных, в 66 случаях формирование уретеропиелоанастомоза производилось на “стенте”. У 7 больных в связи с обструкцией в области анастомоза в послеоперационном периоде “стент” устанавливался через 3 недели. Удаление его проводилось в среднем через 3 месяца. При использовании “стента” средняя продолжительность пребывания детей после операции составляла 10 дней, а при использовании пиелостомы (нефростомы) – 22 дня. В связи с отсутствием улучшения после операции у 3-х детей потребовалась повторное вмешательство. Хорошие результаты после оперативного лечения получены у 98 % больных.
Традиционный подход к лечению первичного гидронефроза с проведением операции на лоханочно-мочеточниковом сегменте обеспечивает высокую надежность получения хороших результатов. При явлениях обструкции в области анастомоза при пережатии пиелостомы (нефростомы), показано “стентирование” в комплексе с адекватной антибактериальной терапией, гарантирующее устранение обструкции и достижение стойкого положительного результата после удаления “стента”. Выполнение операций с внутренним дренированием является перспективным современным методом. Экономическая целесообразность его применения обеспечивается снижением койко-дня и уменьшением затрат на антибактериальные препараты.
Николаев С.Н., Севергина Э.С.
Ультраструктурные изменения паренхимы почек при гидронефрозе у детей
г. Москва
Нарушение формирования мочеточников и лоханки может влиять на процесс формирования канальцев и гломерул, что имеет место при гидронефрозе
Исследование инцизионных биоптатов почек у 126 детей, полученных при проведении корригирующих операционных вмешательств при гидронефрозе у детей, позволило отметить ряд типичных морфологических изменений. На полутонких срезах определены гломерулы обычного строения, а так же гломерулы, в которых имело место компактное расположение элементов клубочка, мочевое пространство было сужено или практически отсутствовало. Часть же гломерул имела неправильную форму, неровные контуры, единичные капиллярные петли; присутствовали сдвоенные гломерулы, склерозированные гломерулы.
Прицельное электронно-микроскопическое исследование выявило в полости гломерул компактно расположенные отростчатые крупные клетки со скудным числом органелл, они часто образовывали группы. Подоциты в большинстве своем лежали на базальной мембране капилляров клубочка, петли были сужены или спавшимися. Базальная мембрана разной толщины и плотности. Другая часть гломерул имела большой диаметр, расширенное экстракапиллярное пространство и спавшиеся петли. Подоциты располагались группами, имели крупные эухроматиновые ядра, цитоплазма отечна, в ней присутствовали единичные элементы органелл. Клетки имели отростки или была выражена виллезная трансформация. Ножки сближены, часть клеток распластана по базальной мембране. Базальная мембрана вариабельна по толщине и плотности, участками разрыхлена. Эндотелий выбухал в просвет капиллярной петли.
Анализируя вышеизложенные изменения, можно заключить, что при гидронефрозе у детей выявляются морфологические признаки гипопластической дисплазии почек.
Однако, на этом фоне в биоптатах почек были определены мелкие гломерулы с типичным строением, компактным расположением капиллярных петель и подоцитов. Эти гломерулы можно рассматривать как “нефункционирующие” гломерулы, потенциально резервные, которые могут быть использованы в качестве компенсаторных, и от их количества, скорее всего, может зависеть успех корректирующих операций.
Новикова Э.Д., Разливинских Л.Н., Никонов В.М., Новиков А.Б.
Сравнительный анализ пиелоэктазии плода и новорожденного с последующим динамическим ультразвуковым и клинико-рентгенологическим наблюдением
г. Омск
Среди различных вариантов обструктивных уропатий плода особое положение занимают пиелоэктазии. Принято рассматривать пиелоэктазию как начальную стадию гидронефроза.
Нами проведено катамнестическое наблюдение за 30 новорожденными, у которых в пренатальном периоде была выявлена пиелоэктазия (расширение лоханки более 5 мм). У 10 новорожденных пиелоэктазия не выявлена. У 12 новорожденных отмечалась пиелоэктазия (лоханка до 8 мм). У 8 новорожденных регистрировалась пиелоэктазия свыше 8 мм.
Новорожденные 1 группы снимались с наблюдения после проведения ультразвукового сканирования при отсутствии мочевого синдрома. Новорожденным 2 группы проводилось динамическое ультразвуковое и клинико-лабораторное наблюдение. Из них у 8 отмечалось уменьшение лоханки до полной нормализации к 6-месячному возрасту. У 4-х пиелоэктазия сохранялась к 6 месяцам, что явилось показанием к проведению рентгеноурологического обследования, в результате чего у 2-х выявлен ПМР 2-3 степени, у 2-х первопричиной указанных изменений явилась нейрогенная дисфункция мочевого пузыря.
Новорожденным третьей группы сразу проводилось рентгеноурологическое обследование, при котором у 4-х выявлен ПМР 2-3 степени, у 2-х гидронефроз 1 степени, у 1 – нейромышечная дисплазия мочеточника, у 1 – нейрогенная дисфункция мочевого пузыря.
В процессе консервативной терапии и при последующем комплексном обследовании была получена положительная динамика.
Таким образом, проведенный анализ позволил сделать вывод о том, что пиелоэктазия может возникать не только в результате анатомических обструкций, но и носить функциональный характер.
В подавляющем большинстве случаев наблюдается восстановление уродинамики и параметров лоханок, что является подтверждением концепции диспропорции роста и дисфункции созревания тканей.
Осипов И.Б., Хабалов В.К., Трубникова О.В.
Предпосылки к выбору метода лечения гидронефроза у детей
г. Санкт-Петербург
В настоящее время существует несколько методов лечения гидронефроза у детей: традиционный и наиболее часто применяемый метод – резекция пиелоуретерального сегмента с последующей пластикой по Хейнесу-Андерсену. Малоинвазивные и сравнительно новые методы: баллонная дилятация мочеточника, уретеротомия, высокое стентирование лоханки.
Анатомический характер обструкции является предпосылкой к выбору метода лечения гидронефроза, а главное – к достижению положительных результатов.
Из 100 детей с диагнозом гидронефроза, оперированных в СПб ГПМА за период с 1997 по 2000 гг., наиболее частыми причинами обструкции пиелоуретерального сегмента явились: стриктура в 60 % случаев, добавочный сосуд у 30№ пациентов. Высокое отхождение мочеточника встретилось в 10 % случаев, фиксированный перегиб и перетяжка в 2 %, клапан в 1 % случаев. Из проведенного обследования видно, что наиболее частой причиной гидронефроза явилась стриктура мочеточника, причем короткая стриктура наблюдалась в 19 %, длинная стриктура – в 81 % наблюдений. Следовательно, для 30 % детей с гидронефрозом мог быть предложен один из малоинвазивных методов лечения.
Выводы: идентификация характера обструкции дает возможность определить группу больных для применения малоинвазивных методов хирургического лечения гидронефроза.
Павлов А.Ю., Никитинская Л.П.
Особенности регуляции синтеза глюкокортикоидов у детей с врожденным гидронефрозом
г. Москва
Проведен результат определения концентрации гормонов гипофиза, надпочечников и щитовидной железы у 33 детей с врожденным односторонним гидронефрозом. Выявлено значительное повышение концентрации АКТГ, Корт, Альд. а также Т3 и Т4. Выявленные изменения свидетельствуют о центральном типе изменений адаптационной системы, и связаны со снижением чувствительности гипоталамо-гипофизарной системы к ингибирующему действию глюкокортикоидов на синтез АКТГ. В пользу этого также свидетельствует повышенный уровень концентрации Альд. в 2,7 раза, обладающего ингибирующим действием на секрецию АКТГ гипофизом. Подтверждением этому является тот факт, что у детей с врожденным гидронефрозом отмечается повышение показателя отношения АКТГ к кортизолу до 0,38 при норме 0,27 (p<0,05). Одномоментная активация центрального и периферического звеньев адаптационной системы свидетельствуют о значительном напряжении функциональной активности гипофиза и надпочечников. Корреляционное сопоставление концентрации АКТГ в сыворотке крови с показателями функционального состояния пораженной почки до операции выявил прямую зависимость между концентрацией АКТГ и показателем времени полувыведения радиофармпрепарата (Т1/2) (r=0,49377, z=0,54, t=3,00, p<0,01).
Таким образом, данные динамической нефросцинтиграфии, свидетельствующие о нарушении эвакуации радиофармпрепарата из почки позволяют обоснованно говорит о наличии у этих больных повышения функционального напряжения в системе регуляции синтеза и секреции АКТГ и кортизола.
Павлов А.Ю., Пугачев А.Г., Крендель Б.М., Поляков Н.В.
Выбор метода оперативного лечения врожденного гидронефроза у детей
г. Москва
До настоящего времени выбор метода оперативной коррекции врожденного гидронефроза у детей остается актуальной проблемой. Анализ результатов лечения 187 детей с врожденным гидронефрозом позволил определить показания к трем видам хирургической коррекции лоханочно-мочеточникового сегмента.
Характер оперативного вмешательства определяется анатомо-функциональными особенностями лоханочно-мочеточникового сегмента. Можно выделить три группы операций, применяемых при этой аномалии верхних мочевых путей. К первой группе относятся резекционные методики операции по Anderson, Kucera и т.п. Показаниями к их проведению являются непротяженные стриктуры лоханочно-мочеточникового сегмента, после резекции которых возможно формирование уретеропиелоанастомоза без натяжения мочеточника. Ко второй группе относятся лоскутные методики. Наиболее распространенной из них является операция Culp De Weerd. Показанием к выполнению последней являются протяженные стриктуры лоханочно-мочеточникового сегмента и большие размеры лоханки, позволяющие сформировать лоскут, имплантируемый в стенозированный участок мочеточника.
К третьей группе операций относятся транспозиционные методики, применяемые при аберрантных сосудах почек с формированием анте- и ретровазальных уретеропиело- и пиелопиелоанастомозов. Наиболее эффективными в этих ситуациях являются методики, совмещающие в себе все три признака коррекции лоханочно-мочеточникового сегмента, а именно, иссечение склерозированного участка мочеточника, формирование лоскута, имплантируемого в проксимальный отдел мочеточника после перемещения последнего анте- или ретровазально, в зависимости от вида сосудисто-мочеточникового конфликта. Эта методика позволяет разобщить лоханочно-мочеточниковый сегмент и аберрантный сосуд путем расширения вестибулярного отдела лоханки лоскутом, и тем самым низведения лоханочно-мочеточникового сегмента.
Пантюхин В.С., Селиванов Д.В., Подгородецкий С.П.
Результаты лечения детей с гидронефрозом
г. Орел
В нефроурологическом отделении детской областной больницы в 1997-1999 гг. лечились 49 детей с различными стадиями гидронефроза.
Из них до 1 года было 6 человек.
По стадии процесса I ст. - 3 детей, II ст. – 16 детей, III ст. – 13 детей, IV ст. – 8 детей, V ст. – 9 детей.
Причинами нарушения проходимости ЛМС были:
Стенозы ЛМС – 23 больных;
Добавочные сосуды н/полюса – 10 больных;
Аномалия отхождения мочеточников – 8 больных;
Подковообразная почка – 1 больной.
Для оценки результатов лечения проводились обследования до операции или после операции через 4-6-12 мес.:
УЗИ почек с лазиксом – 51;
Экскреторная урография – 54;
Ретроградная пиелография – 39;
Антеградная пиелография – 19;
Изотопная ренография – 16;
Хромоцистоскопия – 12.
С целью отведения мочи и подготовки к оперативному лечению выполнено 9 нефростомий на сроки от 6 до 12 месяцев.
Применялись следующие оперативные вмешательства:
Пластика ЛМС по Хайнесу-Андерсену-Кучера – 26;
Антевазальные анастомозы – 9;
Нефрэктомия – 7 (сморщенная почка, уретерогидронефроз 4-5 ст.).
Все операции сопровождались пиелостомией и интубацией мочеточника от 14 до 18 дней.
Исходы оперативных вмешательств:
Хорошие – 21;
Удовлетворительные –14.
Пантюхин В.С., Селиванов Д.В., Подгородецкий С.П.
Протокол ведения больных с гидронефрозом
г. Орел
Результаты считаем хорошими при полном устранении причин гидронефроза и сокращения лоханки до возрастных норм.
Паршиков В.В., Хафизова Л.А., Киреева Н.Б., Стриженок С.А, Гагушин С.В., Заугаров М.Ю.
Хирургическая коррекция гидронефроза у детей
г. Нижний Новгород
Одной из наиболее частый аномалий развития верхних мочевых путей у детей является гидронефротическая трансформация. В клинике детской хирургии НГМА за период с 1992 по 2000 гг. прооперировано 197 детей с данной патологией в возрасте от 1,5 мес. до 16 лет. Мальчиков было 116, девочек – 81. Причинами обращения больных за врачебной помощью служили боли в животе, патологические изменения, обнаруженные в анализах мочи, случайные находки гидронефроза при УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Применение антенатальной сонографии ускорило диагностику порока развития, что позволило выполнять оперативное лечение в более ранние сроки (в возрасте до года произведена хирургическая коррекция 10 пациентам, до 2 лет – 12). Детям проводилось комплексное обследование, включающее клинические, лабораторные, рентгенологические и радиоизотопные методики. Для дифференциальной диагностики пиелоэктазии и гидронефроза применяли диуретическую фармакосонографию. Гидронефротическая трансформация справа выявлена у 68 больных, слева у 119 и двусторонняя – у 10. Развитию патологии способствовали – врожденное сужение лоханочно-мочеточникового сегмента (ЛМС) в 179 случаях, добавочный сосуд – в 10, аномалия взаимоотношения сосудов мочеточника и подковообразной почки – в 8. 176 детям выполнена пластика ЛМС по Хайнес-Андерсену-Кучера, 10 - наложен антевазальный пиелоуретероанастомоз, в 15 случаях произведена нефроуретерэктомия в связи с терминальной стадией гидронефроза. В качестве шовного материала применяли Polysorb, PDS, Biosyn 5-6/0. Использование рассасывающегося синтетического шовного материала позволило отказаться от интубирующего уретерального дренажа. 42 больным не проводилось дренирование лоханки. Показаниями к бездренажному методу лечения служили сохранность сократительной функции лоханки с наличием анатомических условий для создания широкого лоханочно-мочеточникового соустья и отсутствие воспалительного процесса. В раннем послеоперационном периоде отмечено кровотечение из раны в 3 случаях, мочевой затек – в 2, нарушение проходимости неоанастомоза – в 4. В отдаленные сроки диагностирован рецидив гидронефроза у 4 детей, что потребовало повторного оперативного вмешательства – уретеролиза. У 2 больных отмечено заметное ухудшение функции почки, в связи с чем потребовалось выполнить нефрэктомию. В остальных случаях зафиксированы хорошие и удовлетворительные результаты. Таким образом, хирургическую коррекцию гидронефроза у детей следует выполнять путем пластики ЛМС современными шовными материалами и индивидуальным подходом к дренированию лоханки в послеоперационном периоде. Необходимо повышать роль антенатальной диагностики этого порока развития.
Прутовых Н.Н., Файко Е.Ю., Корабельщиков Г.Д., Скляр К.Е
Хирургическая тактика при врожденных пороках развития почек у новорожденных
г. Новосибирск
Сроки оперативного вмешательства при врожденных пороках развития органов мочевого тракта все более приближаются к периоду новорожденности благодаря информативности новых методов диагностики и новым хирургическим технологиям.
Целью нашего исследования был анализ группы новорожденных, у которых диагноз врожденного порока почек был либо внутриутробно, либо сразу после рождения методом ультразвукового исследования.
В группе было 26 детей, 23 из них оперировались в течение первого месяца жизни в отделении новорожденных клиники детской хирургии Новосибирской медицинской академии.
Характеристика патологии. Врожденный гидронефроз (ВГ) с прилоханочной обструкцией диагностирован у 5 больных (стриктура, аберрантный сосуд). Врожденный уретерогидронефроз (УГН) - 12 наблюдений. Основная причина - стриктуры в супра - и интрамуральном отделах мочеточника. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс II - IV степени - 4 детей. У 4 новорожденных - мультикистоз почки при втором здоровом органе. 1 наблюдение - большая солитарная киста со сдавлением и деформацией полостной системы почки.
Среди 23 оперированных проведены радикальные операции при прилоханочной обструкции, мультикистозе и солитарной кисте почки. При УГН накладывалась уретерокутанеостома, у одного больного - с двух сторон (13 операций).
Ближайшие и отдаленные результаты при наблюдении в течение 1-5 лет при радикальных вмешательствах были хорошими. При УГН умер 1 ребенок после двусторонней уретерокутанеостомии от почечной недостаточности при наличии других сопутствующих врожденных пороков развития. Из 11 живых детей с УГН у 6 произведены радикальные операции во втором полугодии жизни. 5 детей не оперированы радикально, т.к. “разгрузки” почки через мочевой свищ оказалось достаточно для созревания пузырно-мочеточникового сегмента, восстановления его функции и уменьшения полостной системы почки и мочеточника. Уретерокутанеостомы были закрыты.
Таким образом, ранние радикальные операции при ВГ, мультикистозе дают хорошие результаты. При УГН показано наложение уретерокутанеостомы на 6 месяцев, что является достаточным сроком для решения вопроса о дальнейшем лечении больного.
Пугачев А.Г.
Эволюция функции почек и верхних мочевых путей после оперативной коррекции гидронефроза у детей (ребенок, подросток, взрослый человек)
г. Москва
В доступной отечественной и зарубежной литературе отсутствуют, работы, посвященные эволюции функции почек и верхних мочевых путей после оперативной коррекции гидронефроза у детей на различных этапах жизни пациента: ребенок, подросток, взрослый человек.
Изучение этих вопросов крайне важно не только с позиции прогнозирования течения патологического процесса, но и для разработки комплексных методов воздействия на него, направленных на подключение компенсаторных механизмов на различных этапах жизни пациента.
В литературе не стихает дискуссия о механизмах и закономерностях развития компенсации при возникновении заболеваний или оперативном вмешательстве на органе и в том числе на почке и верхних мочевых путях. Компенсация трактуется как восстановление нарушенного равновесия. Она может быть временной или законченной, в зависимости от степени нарушения функции органа и возраста пациента. Функциональная и морфологическая стабилизация не продолжается на протяжении всей жизни человека. Так, в период бурного развития детского организма требования к компенсации значительно выше, чем у взрослого пациента. Необходимо учитывать, что в отличие от взрослого человека ребенку предстоит более длительный срок жизни с оперированным органом мочевой системы, на функционирующую часть падает огромная нагрузка. Мы выделяем четыре, принципиально отличающиеся друг от друга компенсаторных процесса: 1) период раннего возраста ребенка, 2) период старшего возраста ребенка, 3) период подросткового возраста, 4) период взрослого человека.
Для изучения этой большой патофизиологической проблемы мы провели комплексное обследование взрослых пациентов, которые были оперированы в детские годы по поводу гидронефроза. Сроки, прошедшие со дня операции до обследования взрослых пациентов колебались от 6 до 18 лет. Всего был обследовано 31 пациент: 13 из них выполнена операция Кальп-де-Вирда, 18 остальным - резекционный метод по Андерсону-Хайнсу, латеро-латеральный пиелоуретеральный анастомоз и бужирование стенозированного сегмента с установкой внутреннего стента.
При обследовании выполнен весь комплекс современных методов исследований с учетом их показателей, полученных перед операцией в детские годы и результатов морфологического исследования материала, полученного во время выполнения оперативного вмешательства (Москалёв И.Н.).
В отдаленные катамнестические сроки была установлена прямо пропорциональная зависимость полученных результатов от степени потери функции почки на пооперационном этапе и степени декомпенсации мышечной оболочки стенки мочеточника.
Так, при снижении функции почки выше 60 % на пооперационном этапе и наличии высокого процента атрофичных лейомиоцитов (несмотря на анатомическую проходимость анастомоза) сохранялась дилятация чашечно-лоханочной системы, и только стабилизация функции почки. При потере функции почки от 25 до 60 % и меньшего процента, чем в предыдущей группе атрофичных лейомиоцитов констатирована умеренно выраженная дилятация чашечно-лоханочной системы и улучшение показателей функции почки до 20 % в сравнении с предоперационными данными. При потере функции почек на дооперационном этапе до 20 % и минимальном проценте атрофичных лейомиоцитов функциональные показатели почки восстановились до нормальных величин, пассаж мочи по верхним мочевым путям нормализовался. Следует подчеркнуть, что при гидронефрозе клеточные элементы мышечной стенки мочеточника, отражающие процессы компенсации или декомпенсации, являются одним из критериев степени выраженности компенсаторных процессов (Кудрявцев Ю.В.).
Результаты проведённой экспериментальной работы на собаках и щенках свидетельствуют об их зависимости от возраста животного, выраженности предсуществующих функциональных расстройств и адекватного восстановления уродинамики в верхних мочевых путях.
Итак, в период роста и развития организма, когда регенераторный потенциал тканей наиболее высок, вероятность восстановления уродинамики и функции почек выше, чем у взрослых в зрелом возрасте.
Пугачев А.Г., Кудрявцев Ю.В., Ларионов И.Н.
Структура лоханочно-мочеточникового сегмента у детей с гидронефрозом
г. Москва
Целью исследования явилось комплексное изучение макро- и микроструктуры ЛМС. На основании макроскопической оценки на операционном столе выделено три варианта лоханочно-мочеточникового сегмента. Для первого из них характерно отсутствие видимых изменений. При втором определяется явное уменьшение наружного диаметра и просвете мочеточника. Третий характеризуется резким истончением стенки мочеточника по типу “папиросной бумаги”.
Электронно-микроскопические исследования позволили выделить пять типов гладкомышечных клеток – лейомиоцитов (Л). к первому относятся относительно сохранные Л; ко второму – Л с признаками гипертрофии; к третьему – Л, трансформирующиеся иди уже трансформированные в миофибробласты; четвертый тип составляют атрофичные Л; пятый – Л с признаками структурной и функциональной незрелости. Морфометрическое исследование выявило – при первом варианте в мышечной оболочке мочеточника все типы лейомиоцитов, но большинство из них, 51,8 % и 25,2 % соответственно, представлены гипертрофированными и сохранными формами. При втором варианте преобладают гипертрофированные Л 43,2 %, трансформированные (26,? %) и атрофичные мышечные клетки в 25,6 %, сохранные формы отсутствуют. При третьем варианте доминируют атрофичные Л, составляющие 91,1 %. Выявленная закономерность имеет принципиальное значение. Гладкомышечные клетки 1, 2 и 5 типов могут быть отнесены к функционально состоятельным формам, то лейомиоциты 3 и 4 типов функциональную способность утрачивают. Знание этих обстоятельств позволяет интерпретировать данные электромиографических исследований, прогнозировать течение заболевания и возможность восстановления сократительной способности мочеточника, а также влияет на выбор методики оперативного вмешательства. С учетом этого обстоятельства лоскутная пластика может быть рекомендована только при выявлении изменений мочеточника по двум первым вариантам. При констатации третьего варианта выполнение любых видов лоскутной пластики противопоказано.
Пугачев А.Г., Никитинская Л.П., Обухова Т.В., Павлова М.К., Ларионов И.Н., Алферов С.М.
Применение диуретической ультрасонографии и диуретической нефросцинтиграфии с лазиксом у детей с гидронефрозом на различных этапах лечения
г. Москва
На протяжении 16 лет работы детского урологического отделения НИИ урологии МЗ РФ у детей с гидронефрозом как в дооперационном, так и в различные сроки после пластики лоханочно-мочеточникового сегмента нами применяется ультрасонография с лазиксом и оригинальная методика динамической сцинтиграфии с I 131 гиппураном и лазиксом (Гусев Б.С. с соавт.).
За истекший период диуретическая ультрасонография была выполнена 300 больным с гидронефротической трансформацией, динамическая нефросцинтиграфия с I 131 гиппураном и лазиксом – 64 пациентам, сочетанное применение обеих методик было применено 32 больным.
Диуретическая ультрасонография давно применяется в амбулаторных условиях, что позволило нам уже на догоспитальном этапе диагностировать органический характер обструкции. Эта методика представляет особенную ценность для динамического наблюдения за детьми с так называемым “идиопатическим гидронефрозом”, поскольку позволяет избегать традиционно выполняемых экскреторных урограмм. Применение этого метода особенно актуально в различные сроки после оперативной коррекции гидронефроза, т.к. позволяет осуществлять контроль за степенью восстановления эвакуаторной функции оперированной и контралатеральной почек и только по показаниям прибегать к выполнению экскреторной урографии.
Нефросцинтиграфия с I 131 гиппураном и лазиксом позволила нас в дооперационном периоде объективно оценить степень утраты канальцевой секреции пораженной и контралатеральной почек, выяснить степень обструкции пораженной почки, а также определить их резервные возможности. Применение данной методики в отдаленные сроки после операции позволяет дать объективную оценку степени восстановления канальцевой секреции обеих почек, и, наконец – прогнозировать восстановление нарушенной канальцевой секреции пораженной почки и “эволюцию” викарной гипертрофии контралатеральной почки.
Комплексное применение этих диуретических методик позволило нам получить объективную оценку нарушений функционального состояния и уродинамики пораженной и контралатеральной почек у детей с гидронефрозом на различных этапах лечения и обоснованно осуществлять стимулирующую терапию в отдаленные сроки после операции.
Разин М.П., Сухих Н.К., Галкин В.Н., Скобелев В.А.
Врожденная гидронефротическая трансформация у детей. Новые возможности дифференциальной диагностики и прогнозирования развития.
г. Киров
За последние 15 лет (1986-2000) в детской хирургической клинике г. Кирова лечилось 327 больных с врожденной гидронефротической трансформацией, из них 194 (59,3 %) мальчиков и 133 (40,7 %) девочек. Гидронефроз в возрасте до 3 лет был диагностирован у 26,3 %, в возрасте от 3-х до 7-ми лет - у 28,1 %, в возрасте старше 7-ми лет - у 45,6 % больных. Гидронефроз 1 степени (по Лопаткину Н.А.) был диагностирован у 21,1 %, гидронефроз 2 степени - у 52,7 %, гидронефроз За степени - у 14,2 %, 36 степени - у 12 % больных. Причинами гидронефротической трансформации являлись: стеноз лоханочно-мочеточникового сегмента (58,3 %), сдавление мочеточника эмбриональными спайками (26,1 %), сдавление мочеточника нижнеполярным сосудом (7,9 %), фиксированный перегиб мочеточника (4,1 %), клапаны мочеточника (2,1 %), высокое отхождение мочеточника от лоханки (1,9 %). Больным с гидронефрозом 1 степени, осложненным обструктивным пиелонефритом, проводилась консервативная терапия. Больным с гидронефротической трансформацией 2 – За степеней выполнялись реконструктивные операции по методике Андерсена-Хайнеса-Кучеры). Больным с гидронефрозом 36 степени выполнялась нефрэктомия. Стремясь объективизировать дифференциальную диагностику и определение риска прогрессирования гидронефротической трансформации, предложено использование метода иммуногенетического типирования. Проведенные исследования позволили установить, что у детей с врожденной гидронефротической трансформацией, осложненной обструктивным пиелонефритом, отмечалось повышение частоты встречаемости антигенов HLA-B8 и HLA-B17, фенотипических сочетаний антигенов HLA-B8-B17, HLA-B8-B27, HLA-B8-B35 и гаплотипического сочетания антигенов HLA-A2-B8. Присутствие в тканях указанных антигенов HLA-комплекса и их комбинаций увеличивало относительный риск возникновения заболевания от 2,6 до 15,5 раз.
Разливинских Л.Н., Никонов В.М., Зайцев Ю.Е., Нворузов С.М.
Пиелоуретеропластика и резекция нижнего полюса почки, как вариант органосохраняющей операции при гидронефрозе у детей.
г. Омск
Неудачи оперативного лечения гидронефроза у детей связаны, в основном, с лечением поздних стадий гидронефроза.
Различают три стадии гидронефроза: начальная, выраженная, терминальная. В третьей стадии гидронефроза отмечается заметное уменьшение толщины почечной паренхимы (менее 1 см). Мы согласны с целесообразным делением 3-ей стадии гидронефроза на А и В, в зависимости от морфологического и функционального состояния почечной паренхимы, так как при 3 стадии почка может быть сохранена, либо удалена.
Наибольшие патоморфологические изменения со стороны паренхимы почки (истончение, склероз) при гидронефрозе третьей стадии отмечаются в нижнем полюсе почки. Поэтому, если во время операции запас паренхимы почки (кроме нижнего полюса) оценивался достаточным для сохранения почки, мы наряду с резекцией пиелоуретерального сегмента прибегали к резекции нижнего полюса почки.
По этой методике оперировано 10 больных. Всем больным произведена резекция пиелоуретерального сегмента с последующим наложением лоханочно-мочеточникового анастомоза в классическом варианте Андерсена-Хайнса-Кучера с резекцией нижнего полюса почки.
Дети обследованы в сроки от 6 месяцев до 2 лет. У всех больных отмечается хороший результат оперативного лечения. По данным УЗИ и экскреторной урографии отмечалось или сокращение чашечно-лоханочной системы или ретенционные изменения были на уровне дооперационных, при хорошей проходимости пиелоуретерального анастомоза, по данным динамической нефросцинтиграфии отмечалось значительное улучшение функциональных почечных параметров, у всех больных отмечалась клинико-лабораторная ремиссия пиелонефрита.
Таким образом, пиелоуретеропластика и резекция нижнего полюса может быть операцией выбора при гидронефрозе третьей А стадии у детей.
Рахимов Б.С., Рахимов С.Р.
Особенности рентгеноморфометрических показателей калькулезного гидронефроза у детей, связанного со строением лоханки
г. Андижан
Настоящее сообщение является анализом результатов рентгеноморфологических исследований 75 больных нефролитиазом, осложненным гидронефрозом, а также 20 практически здоровых детей. У 18 больных был односторонний, и у 57 двухсторонний нефролитиаз.
На фоне экскреторной урографии определяли ренально-кортикальный индекс (РКИ) по формуле Vuorinen et al. (1962). Показатели РКИ представлены в таблице.
| Индекс РКИ (M±m) | Группа контроля | |||
| Типы лоханки | Стадии | 40 здоровых почек у 20 здоровых детей | ||
| 1 | 2 | 3 | ||
| Внутрипочечный | 0,31±0,5 n=22 | 0,47±0,02 n=16 | 0,52±0,05 n=9 | 0,22±0,01 n=12 |
| Смешанный | 0,30±0,01 n=31 | 0,43±0,01 n=14 | 0,61±0,05 n=12 | 0,25±0,01 n=18 |
| Внепочечный | 0,25±0,01 n=17 | 0,42±0,5 n=7 | 0,65±0,02 n=4 | 0,27±0,005 n=10 |
Анализ результатов исследований РКИ с учетом типа лоханки показывает, что при внутрипочечном типе лоханки на фоне калькулезного гидронефроза (КГ) первой стадии РКИ несколько повышен, при второй стадии он, по сравнению с нормой, повышен в два раза и при третьей стадии отмечается значительной степени повышение. При смешанном типе лоханки, степень повышения РКИ на фоне КГ первой и второй стадии, по сравнению с внутрипочечным типом лоханки менее выражен. При внепочечном типе, на фоне КГ первой стадии РКИ увеличен незначительно, при второй стации повышен, однако ниже показателей установленных при соответствующей стадии у больных с внугрипочечным и смешанным типом лоханки. При третьей стадии КГ, как при смешанном, так и при внепочечном типе лоханки отмечается значительное повышение РКИ. Таким образом, интенсивность развития гидронефротической трансформации зависит от типа лоханки.
Рахимов С.Р., Акбаров Н.А.
Динамика регрессивных процессов калькулезного гидронефроза у детей в отдаленном послеоперационном периоде
г. Андижан
Для выяснения особенности регрессивных процессов в почке в зависимости от стадии калькулезного гидронефроза (КГ) и сроков наблюдения, нами изучены динамика обратимости и сроки стабилизации КГ в отдаленном периоде после органосохраняющих операций (от 3 мес. до 10 лет) у 250 больных детей КГ с одной (172) и с обеих (78) сторон. Для выявления КГ и его стадий использовали данные экскреторной урограммы с вычислением ренально-кортикального индекса (РКИ) по формуле P. Vuorinen et al.(1960). Диагностика стадии КГ основывалась на классификационной схеме Карпенко В.С.(1980). До операции I стадии КГ установлен в 162 почках, II стадии – в 94, Ш стадии- в 72.
Нами выявлена закономерность регрессии гидронефротической трансформации после удаления камней и восстановления уродинамики в зависимости от стадии ей и сроков наблюдения. Так, у больных с I стацией КГ через 3-6 месяцев после операции наблюдалась быстрая регрессия гидронефротической трансформации почки. РКИ полностью нормализовался (в зависимости от типа лоханки до 0,25±0,03 - 0,28±0,02 при дооперационном 0,29±0,04 - 0,36±0,01), тогда как у больных с II стацией КГ тенденция к регрессии резко замедлится (до 0,32±0,02 - 0,38±0,01 при дооперационном – 0,44±0,02 - 0,47±0,03), т.е. его уменьшение до нормальных показателей наблюдались лишь через 10-12 мес. При III стации КГ показатели РКИ в отдаленном периоде уменьшается не более чем 30 % по сравнению с показателями дооперационного периода (до 0,42±0,02 - 0,46±0,04 при дооперационном – 0,54±0.04 - 0,65±0.02). Мы ни в одном случае при III стадии КГ не отметили сокращение размеров ЧЛС до уровня соответствующего здоровому органу, не зависимо от сроков операции.
Отмечено также, что наиболее быстрое обратное развитие КГ наблюдается в первые 1-Змесяца после операции, затем этот процесс резко замедляется и к 1 году объем чашечек и лоханки в дальнейшем практически не изменяется степень и интенсивность уменьшения размеров ЧЛС была тем выше, чем меньше были ее исходные размеры.
Полученные данные свидетельствуют о необходимости ранней диагностики нефролитиаза и выполнении оперативных коррекций у детей в ранние сроки заболевания и окончательная оценка отдаленных результатов оперативного лечения больных с нефролитиаэом осложненным КГ должна проводиться не ранее чем через 1 год после выполнения ее.
Рачков Е.Б., Каганцов И.М.
Схема оперативного лечения и послеоперационного ведения больных с прилоханочным гидронефрозом
г. Сыктывкар
При обструкции пиелоуретерального сегмента показания для выполнения пластической операции выставлялась после проведения диагностической сонографии почек, микционной цистографии, экскреторной урографии и, при необходимости, радиоизотопной ренангиографии.
Операция проводилась под эндотрахеальным наркозом. Использовалась методика Хайнс-Андерсона, анастомоз не шинировался. Резекция лоханки выполнялась в отдельных случаях. Обязательным было дренирование лоханки и забрюшинного пространства.
Дренажная трубка из зоны операции удалялась на 3-8 сутки после операции при отсутствии отделяемого из нее в течение двух суток. Пиелостома удалялась на 10-20 сутки, затем проводился сонографический контроль размеров лоханки, а также проба с индигокармином. Показанием для удаления пиелостомы была положительная проба с индигокармином и размеры чашечно-лоханочной системы оперированной почки, не превышающие дооперационные.
В послеоперационном периоде всем детям назначалась антибактериальная терапия, которая продолжалась в поддерживающих дозах в течение трех-шести месяцев после выписки.
Контрольное обследование проводилась однократно через 6-12 месяцев после операции, и включало в себя простую сонографию почек и экскреторную урографию, при необходимости выполнялась диуретическая сонография.
В период 1999-2000 года такое лечение проведено 19 детям, из них троим в возрасте до трех месяцев. У одной девочки 4 лет с двусторонним гидронефрозом операция выполнена одномоментно с двух сторон. Было одно осложнение: у девочки 14 лет сформировался мочевой затек, что потребовало его дренирования в течение двух недель. Причиной было случайное удаление пиелостомы на 7 сутки после операции. Кроме этого, у двух детей в послеоперационном периоде наблюдался парез кишечника, разрешенный консервативными методами.
Контрольное обследование выполнено 13 детям, неудовлетворительных результатов не было. У всех уменьшились в разной степени размеры чашечек и лоханки. Наилучшая динамика была у детей, оперированных в раннем возрасте.
Рачков Е.Б., Каганцов И.М.
Протокол обследования детей с пиелоэктазией
г. Сыктывкар
Показанием для простой сонографии почек была любая инфекция мочевой системы, в том числе и бывшая в анамнезе. Кроме этого, пиелоэктазия выявлялась случайно во время сонографического обследования органов брюшной полости, а также при антенатальной диагностике плода у беременных.
Показанием для выполнения протокола, который одновременно являлся и алгоритмом обследования, считалось сонографическое расширение переднезаднего размера лоханки более 6 мм. У новорожденных обследование проводилось после второй недели жизни, у других детей непосредственно после выявления пиелоэктазии. Данные ультразвукового исследования почек, проведенного по месту жительства пациента, обязательно контролировались проведением такого же исследования в КРДБ.
Протокол включал:
В 1999-2000 году такое обследование проведено 94 детям, причем первый пункт выполнен всем, первые два пункта – у 65 детей, три пункта у 40 детей, все четыре пункта – у 6 детей. Среди обследованных было 18 новорожденных и 28 детей в возрасте до одного года. Оперативное лечение проведено 28 детям, из них у 12 – в возрасте до одного года. Нефрэктомия выполнена двум детям.
Ростовская В.В., Вишневский Е.Л., Казанская И.В., Сухоруков В.С., Бабанин И.Л., Савченков А.Л., Орликовский О.В.
Современные подходы к лечению гидронефроза у детей
г. Москва
До недавнего времени открытая пиелопластика была основным методом лечения первичной лоханочно-мочеточниковой обструкции у детей с гидронефрозом. Она выдержала проверку временем и процент успеха составляет 95 %. Однако, при этом не сообщается о критериях оценки эффективности лечения.
Анализ материала, предоставленный врачом-урологом Смоленской детской больницы Савченковым А.Л., и основанный на результатах пиелопластик, выполненных за 10 лет, по методу Хайнс-Андерсена, без резекции лоханки, показал, что при изучении отдаленных результатов оперативного лечения с уродинамической точки зрения - процент положительных результатов значительно снижается, несмотря на отсутствие явной причины ухудшения оттока мочи - уменьшение просвета мочеточника.
На фоне восстановления проходимости прилоханочного отдела мочеточника получены следующие результаты:
У 65 % больных - значительное уменьшение степени дилятации верхних мочевых путей, рост почечной паренхимы, улучшение или нормализация функции почки;
принципиальный интерес представляют остальные 35 % случаев с признаками нарушения уродинамики после оперативного устранения обструкции: отсутствие динамики в размерах чашечно-лоханочной системы, задержка контрастного вещества в полостной системе почки по данным экскреторной урографии, замедление выведения РФП при динамической нефросцинтиграфии, обструктивный тип кривой при радиоизотопном исследовании функции почек, парциальный тип дренирования лоханки по данным диуретической сонографии.
При оценке ренального роста в динамике увеличение площади паренхимы отмечено в 15 % почечных единиц, в 20 % - отсутствовал рост и улучшение почечной функции, несмотря на технически успешный результат.
Возникают 2 вопроса: как относиться к сохраняющимся изменениям полостной системы почки? и какую лечебную тактика избрать в отношении этих больных - реоперация, которая не всегда эффективна или именно эти больные требуют иного подхода в коррекции “обструктивных” нарушений уродинамики?
Рассмотрим эти вопросы с позиций диагностики нарушений уродинамики до и после устранения обструкции. Можно высказать ряд предположений о причинах их возникновения:
Следовательно, нарушения функции почки и сохраняющуюся дилятацию лоханки нельзя рассматривать в качестве окончательных критериев оценки восстановления уродинамики после устранения обструкции.
1. Для обоснования предположений о причинах недостаточной эффективности оперативного лечения необходима ДИАГНОСТИКА ПЕРВОПРИЧИНЫ (лоханка или мочеточник) и ведущего фактора (органический или функциональный) в формировании обструктивных нарушений уродинамики при гидронефрозе у детей. Интраоперационная верификация тканевого порока почки, лоханки и мочеточника по результатам исследования биопсийного материала в сравнении с данными дооперационных функциональных исследований и результатами пиелоуретеропластики позволит строить прогноз течения заболевания и тактику послеоперационной коррекции расстройств уродинамики.
Дооперационная диагностика первопричины крайне сложна. Использование методов диуретической сонографии и профилометрии пиелоуретерального сегмента в диагностике первопричинного фактора, определяющего нарушение оттока мочи у детей с ретенционными изменениями верхних мочевых путей, позволяют получить ответы на вопросы: есть ли обструкция? чем обусловлены расстройства уродинамики - обструкцией пиелоуретерального сегмента или патологическим состоянием лоханки; а также установить уровень обструктивного компонента, протяженность зоны структурных изменений мочеточника и оценить степень функциональной или органической недостаточности прилоханочного отдела мочеточника для определения выбора метода лечения (открытый хирургический или эндохирургический).
Истинная обструкция току мочи была установлена в 35 % случаев, из них в 15 % обструктивный вариант нарушения уродинамики был обусловлен наличием высокого отхождения мочеточника или “пересекающих сосудов” и в 20 % - органической обструкцией.
В 27 % случаев - парциальная обструкция току мочи при сохранной анатомической проходимости прилоханочного отдела мочеточника была обусловлена функциональной недостаточностью пиелоуретерального сегмента, в 1/3 случаев нарушения уродинамики носили пограничный характер.
До 38 % детей с рентгенологическими признаками нарушения уродинамики по данным диуретической сонографии оказались необструктивными, данные тестирования свидетельствовали о наличии функциональной пиелоэктазии. Риск хирургического вмешательства - 0 %, больные подлежат динамическому наблюдению.
Таким образом, только в 35 % случаев имелся 100 % риск хирургического вмешательства, а в 27 % случаев требуется пересмотр общеизвестных основ в хирургии гидронефроза у детей.
2. РОЛЬ НАРУШЕНИЙ БИОЭНЕРГЕТИКИ ГЛАДКОМЫШЕЧНЫХ СТРУКТУР В ФОРМИРОВАНИИ РАССТРОЙСТВ УРОДИНАМИКИ ПРИ ГИДРОНЕФРОЗЕ У ДЕТЕЙ.
Возникает вопрос: для чего необходимо изучение биоэнергетики тканей лоханки и мочеточника при гидронефрозе, что это дает для клинической практики? Ответ на него может в некоторой степени объяснить причины возникновения рецидивов гидронефроза или причины “псевдообструктивных” нарушений уродинамики у больных до и после оперативного или эндохирургического устранения обструкции, и ориентировать урологов в выборе тактики лечения.
Проведены гистологические, гистохимические и ультраструктурные исследования резецированных лоханочно-мочеточниковых сегментов у 16 больных с гидронефрозом.
При оценке энзиматической активности сукцинатдегидрогеназы (СДГ) в гладких миоцитах лоханки и мочеточника выявлены признаки митохондриальной дисфункции, отмечена разница в их выраженности.
Степень недостаточности тканевой энергетики коррелируют с макроскопическими изменениями лоханочно-мочеточникового сегмента и его морфо-функциональной структурой. При выраженных морфологических изменениях: на фоне общего выраженного снижения активности митохондриальных ферментов (до 80 и более % миоцитов) определялись миоциты с аномально высокой гистохимической активностью, т.е. с нарастанием гипоксических изменений вторично снижается компенсаторный потенциал митохондрий сохранных миоцитов. Нарушения энергетики гладкомышечной ткани лоханки выявлены в 60 %.
При сопоставлении с функциональными результатами пиелопластики установлено, что индивидуальные различия в гистохимическом распределении активности митохондриальных ферментов в гладкомышечной ткани лоханки играют существенную роль в динамике послеоперационных уродинамических изменений у больных с гидронефрозом. Между степенью нарушения тканевой энергетики лоханки и выраженностью функциональный расстройств уродинамики до и после устранения обструкции имеется прямая причинно-следственная связь. Чем выраженнее митохондриальная недостаточность, тем ниже компенсаторный потенциал миоцитов лоханки в восстановлении ее функционального состояния.
Это является основанием для разработки методов консервативной терапии, направленной на улучшение биоэнергетики гладких мышц, что приведет к улучшению ее сократительной активности и уменьшению степени выраженности уродинамических расстройств после хирургического лечения.
3. ДЛЯ КОРРЕКЦИИ ПАРЦИАЛЬНЫХ ОБСТРУКТИВНЫХ НАРУШЕНИЙ УРОДИНАМИКИ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО ГЕНЕЗА (обусловленных недостаточностью пиелоуретерального сегмента) разработаны щадящие эндохирургические методы, основанные на принципе механического расширения зоны относительного сужения для увеличения его функционального объема, улучшения дренажной функции патологического сегмента мочеточника: бужирование, дилятация, рассечение.
При парциальной обструкции мочеточника с протяженностью зоны функционального сужения до 2 см - шинирующее бужирование суженной части мочеточника.
При пограничных нарушениях уродинамики у больных с парциальной обструкцией прилоханочного отдела мочеточника с длиной сужения до 1-1,5 см и высоким отхождением мочеточника - эндопиелотомия и эндоуретеротомия с использованием антеградного и ретроградного доступов.
Внутреннее ретроградное стентирование лоханки применяется в качестве альтернативы нефростомии у больных с тяжелой степенью гидронефротической трансформации для определения обратимости нарушений функции паренхимы почки и лоханки и выбора тактики лечения (нефрэктомия или органосохраняющая операция); при незначительной функциональной недостаточности прилоханочного отдела мочеточника (пассивная дилятация); в сомнительных случаях при функциональной обструкции пиелоуретерального сегмента и у больных с сохраняющейся дилятацией лоханки после оперативного лечения (исключение или доказательство обструкции).
Особенно перспективным внутреннее стентирование лоханки может быть у детей раннего возраста.
Полученные данные свидетельствуют в пользу консервативно-выжидательной тактики у больных с сохраняющейся ретенцией верхних мочевых путей после оперативного лечения, с другой стороны, повторные хирургические операции могут не принести уродинамических улучшений и в этой связи более перспективными являются методы эндохирургии, с последовательным применением диагностического стентирования, бужирования и других.
Многие вопросы требуют дальнейшего изучения.
Ростовская В.В., Казанская И.В., Бабанин И.Л.
УЗ-оценка обструктивных расстройств при гидронефрозе у детей
г. Москва
Выполнение диагностического ультразвукового метода с проведением “фуросемидового теста” у 79 детей с расширением полостной системы почки позволяет на данном этапе обследования дифференцировать органический характер обструкции от функционального с его вариантами нарушения уродинамики:
1 вариант - необструктивный, в 38 % случаев /39 почек/ данные тестирования соответствуют результатам варианта нормы без нарушения уродинамики и свидетельствуют о наличии функциональной пиелоэктазии.
2 вариант - парциальная обструкция току мочи функционального генеза установлена в 27 % случаев /27 почек/.
3 вариант - обструктивный, отмечен в 35 % /36 почек/, в 16 случаях обструкция “выхода” была обусловлена наличием высокого отхождения мочеточника или “пересекающих сосудов”.
При парциальной обструкции время нормализации параметров лоханки не превышает 30 минут, удлинение времени достижения максимального объема лоханки до 15-20 минут и времени возвращения к исходному состоянию к 40-50 минуте исследования является косвенным признаком функциональной недостаточности ПУС и указывает на различную степень выраженности структурных изменений в лоханке и ПУС, и расценивалось нами, на данном этапе обследовании больного, как наличие функциональной обструкции току мочи.
Данные тестирования при обструктивном варианте (резкое увеличение степени пиелоэктазии и практическое отсутствие ее сокращения к 60 минуте исследования) свидетельствуют о наличии выраженных уродинамических изменений и указывают на органическую недостаточность прилоханочного отдела мочеточника.
Walker-RD(1980), Koff-SA (1986), Peters-CA (1998), основываясь на законах гидродинамики, выделяют 2 типа обструкции: 1 тип – зависящий от давления и 2 тип – зависящий от объема, что позволило нам предположительно высказаться о наличия соответствия данных сонографических изменений при 2 и 3 вариантах нарушения уродинамики
- обструкции, зависящей от давления, которая представляет собой сужение мочеточника, в котором создаваемое давление зависит от потока и размера просвета. (V=lxR). Различная степень функционального сечения мочеточника и длина сужения обуславливают нарушение проходимости пиелоуретерального сегмента функционального или органического генеза.
Для 2 типа обструкции характерно неполное опорожнение лоханки на момент окончания исследования (S6O>Si на 25-30 %), данный вариант изменений соответствует 2 типу обструкции, зависящей от объема, при которой частичная обструкция току мочи через ПУС значительно увеличивается из-за изменения конфигурации лоханочно-мочеточникового сегмента при достижении критического “полного объема” лоханки. Чаще встречается у больных с высоким отхождением мочеточника или “перекрестным сосудом”.
Представленные результаты определяют практическую значимость метода диуретической сонографии в диагностике обструкции мочеточника при гидронефрозе у детей.
Ростовская В.В., Казанская И.В., Бабанин И.Л.
Возможности диуретической сонографии в диагностике вариантов нарушения уродинамики мочеточника при гидронефрозе у детей
г. Москва
Методика диуретической сонографии заключается во внутривенном введении лазикса (0,5 мг/кг) через 30-40 минут после водной нагрузки (10 мл/кг) и в динамической регистрации изменений соотношений площади поперечного сечения лоханки на этапах проведения фармакотеста в изучаемых временных интервалах (0,5,10,15… 60 мин)- St/Si, %.
“Фуросемидовый тест” считался положительным при Тn до 20 минут - временной интервал, необходимый дня возвращения размеров лоханки к исходным величинам. Если Тn составляло более 30 минут, “фуросемидовый тест” расценивался как отрицательный и свидетельствовал о наличии “обструкции выхода”.
При анализе результатов диуретической УЗ тестирования 102 почек с ретенционными изменениями полостной системы выявлено 3 основных варианта нарушения опорожнения лоханки в ответ на фармакологическую пробу.
Как видно из таблицы степень увеличения объемных изменений лоханки и время ее опорожнения возрастает пропорционально степени обструкции
Качественная оценка результатов диуретической сонографии заключалась в построении графика зависимости “S/T” кривой постфуросемидового дренирования лоханки. Для определения адекватности опорожнения лоханки на стороне расширения полостной системы расчетные параметры диуретической сонографии на стороне патологии рассматривались в сопоставлении с аналогичными на стороне “нормы”, что позволяет сопоставить степень сдвигов в значениях изучаемых параметров, дифференцировать тип нарушения дренажной функции пиелоуретерального соустья на стороне “патологии”, идентифицировать обструктивный гидронефроз от необструктивного.
Предлагаемая методика проведения динамической почечной сонографии с форсированным диурезом может применяться у детей в возрасте от 3 месяцев, при наличии 1-3 степени пиелокаликоэктазии. при сохранной функции почки, для дифференциации обструктивного гидронефроза от необструктивного.
Противопоказаниями являются выраженная степень дилатации чашечно-лоханочной системы, значительно сниженная функция почки, подозрение на наличие “пересекающих” сосудов.
Рудакова Э.А., Семенов А.В., Янгареева К.А.
Результаты хирургического лечения врожденного гидронефроза у детей раннего возраста
г. Пермь
В клинике детской хирургии ПГМА находилось 36 детей раннего возраста с врожденным гидронефрозом, причиной которого у 32 детей был стеноз, а у 3 детей – высокое отхождение мочеточника. В зависимости от хирургической тактики больные были разделены на 2 группы. У детей I группы (10) в связи с ранним возрастом, сопутствующей патологией производили наложение разгрузочной нефростомы и через три-шесть месяцев выполняли радикальную операцию – пластику пиелоуретерального сегмента. У 26 детей (II группа) проводили одномоментную коррекцию порока независимо от стадии гидронефроза, при этом околопочечную клетчатку отделяли только в зоне резекции части лоханки и лоханочно-мочеточникового соустья с пластикой по Андерсону-Кучера. Всем детям проводили дренирование и шинирование анастомоза. Оценивая результаты хирургического лечения через 3 года, нами установлено, что только у 10 детей II группы данные ренографии свидетельствовали о правильном выведении препарата. У всех детей I группы сохранялись признаки нарушения процесса выведения из почки. Кроме того, в первой группе детей показатели очистительной функции увеличивались на 10-12 %, в то время как во второй группе на 20-30 %, при оценке экскреторной урографии отмечали значительное сокращение лоханки и чашечек. Однако, у детей I группы наблюдали, что по мере сокращения чашечек увеличивается их деформация.
Таким образом, наши наблюдения за детьми раннего возраста с врожденным гидронефрозом свидетельствуют, что лучшие результаты получены в группе детей после выполнения радикальной операции на пиелоуретеральном сегменте при условии максимального щажения околопочечной клетчатки.
Рудин Ю.Э., Щитинин В.Е., Кузнецова Е.В., Руненко В.И., Осипова А.И.
Современные направления лечения гидронефроза у детей
г. Москва
За последние двадцать лет удалось достигнуть значительного прогресса в лечении гидронефроза у детей. Пластика прилоханочного отдела мочеточника при гидронефрозе по Хайнсу-Андерсену единодушно считается операцией выбора.
Представлен анализ лечения 214 детей с гидронефрозом, оперированных с 1996 по 2000 гг. в возрасте от 2 мес. до 15 лет. В младенческом возрасте операция выполнена 62 больным. Нефрэктомия при терминальной стадии гидронефроза проведена 36 (16,82 %). Пластика прилоханочного отдела мочеточника выполнена 178 больным. У 57 детей был использован щадящий оперативный доступ - задняя вертикальная люмботомия. Использовали преимущественно методику Хайнса-Андерсена (141), антевазальный анастомоз сформирован у 37. Для перемещения мочеточника над нижнеполярным сосудом предпочтение отдавали пиелопиелоанастомозу (22). Выбор отведения мочи зависел от вида лоханки и диаметра созданного анастомоза. Почку с внепочечной лоханкой дренировали пиелостомой (103), внутрипочечной – нефростомой (83), в отдельных случаях (29) когда размеры чашечек были расширены умеренно, и диаметр анастомоза был широким мы отказывались от дренирования ЧЛС, оставляя резиновый выпускник, подведенный к зоне анастомоза. Бездренажный вариант пластики мочеточника имеет ряд преимуществ: минимальный отек, воспаление и рубцовый процесс в зоне анастомоза за счет отсутствия инородного тела (дренажа) в лоханке. Быстрее восстанавливается уродинамика и купируются явления пиелонефрита. При продуманных показаниях, в сочетании с динамическим УЗ контролем состояния почки, число осложнений бездренажной уретеропиелопластики не превышает осложнений операций с традиционными методами дренирования. Осложнения в виде стеноза зоны анастомоза наблюдали у 8 (4,49 %) больных. Повторная операция была успешна у 6 больных, 1 мальчику потребовалось две операции для восстановления хорошей проходимости анастомоза, 1 ребенку с терминальной стадией гидронефроза выполнена нефрэктомия.
Таким образом, своевременная диагностика гидронефроза, пластика мочеточника с формированием широкого анастомоза и оптимальный способ отведения мочи позволяют снизить число послеоперационных осложнений и создать условия для быстрого восстановления уродинамики.
Румянцева Г.Н., Аврасин А.Л., Карташев В.Н., Юсупов А.А.
Оперативное лечение врожденного гидронефроза у детей
г. Тверь
В клинике детской хирургии ТГМА с 1990 по 1999 гг. оперировано 97 пациентов с гидронефрозом в возрасте от 7 мес. до 15 лет. Гидронефроз преимущественно встречался слева (57 наблюдений), двусторонний – у 9 детей. Гидронефроз единственной почки отмечен у 4-х. Наиболее частой причиной первичного гидронефроза явилась обструкция лоханочно-мочеточникового сегмента. Микроскопические исследования резецированных стеностических участков показали наличие дегенеративных изменений в тканях с утратой мышечных клеток даже в случаях, где причиной заболевания был аберрантный сосуд. В последнее время в диагностике и определении показаний к оперативному лечению гидронефроза широко используется УЗИ мочевыделительной системы с фармакопробой. Операция по Хайнес-Андерсену-Кучера выполнена 58 пациентам на 66 почках при 2-3 степенях гидронефроза, из них у 4-х с двух сторон, нефроуретерэктомия при 4 степени – у 24 пациентов. Другие хирургические методики применены для лечения 15 больных. Анастомоз выполнялся непрерывным швом. Для отведения мочи использовалась пиелостомия. Объективным критерием для удаления дренажа служило стойкое снижение показателей внутрилоханочного давления, регистрируемых с помощью установки “Рельеф”. Проведение деконтаминационной антибактериальной терапии перед операцией снижало риск послеоперационных осложнений. В случаях возникновения тяжелых атак пиелонефрита применялся плазмоферез с экстракорпоральным введением метрогила или тиенама.
При оценке непосредственных и отдаленных результатов лечения отмечено улучшение анатомо-функциональных параметров оперированных почек, включая уменьшение площади чашечно-лоханочной системы и рост почечной паренхимы, особенно заметный у детей младшей возрастной группы (до 3 лет).
Савченков А.Л., Тарасов А.А., Степанов В.Н., Кисель Н.П., Подгорный А.Н.
Отдаленные результаты хирургического лечения гидронефроза у детей
г. Смоленск
Корригирующие операции при врожденном гидронефрозе являются одним из сложных разделов детской хирургии. Однако, отдаленные результаты оперативного лечения еще недостаточно изучены, поскольку общепринятых критериев оценки эффективности пластики прилоханочного отдела мочеточника не существует.
В отделении выполнено 90 органосохраняющих операций по методике Хайнеса-Андерсена-Кучера. Возраст больных был от 3 мес. до 14 лет. Оценка отдаленных результатов пластических операций проведена у 44 детей в сроки от 1 года до 10 лет, и была основана на сравнительном изучении рентгенопланиметрических (площадь паренхимы, паренхиматозный индекс, РКИ) и функциональный исследований (диуретическая сонография). Рентгенопланиметрические показатели, независимо от степени гидронефроза, улучшились у 80 % больных, а в 20 % случаев –0 стабилизировались. По данным диуретической сонографии у 32 % оперированных больных получены хорошие результаты, у 30 % - удовлетворительные, а у 34 % восстановления уродинамики в изучаемые сроки не отмечено, что позволило оценить результат лечения как сомнительный. У 4 % больных отмечен рецидив заболевания.
В заключении следует отметить, что исследование функциональной активности верхних мочевых путей является более информативным в оценке отдаленных результатов оперативного лечения гидронефроза и требует дальнейшего изучения.
Сизонов В.В., Скнар А.А., Новикова Л.В., Макаров Г.А.
Уродинамика верхних мочевых путей в раннем послеоперационном периоде после пластики пиелоуретерального сегмента
г. Ростов-на-Дону
В течение двух лет нами проводились исследования уродинамики верхних мочевых путей и диуреза почки со стороны оперативного лечения после пластики пиелоуретерального сегмента. Изучению подверглись диурез и внутрилоханочное давление в послеоперационном периоде у 60 больных в возрасте от 8 мес. до 15 лет. Больные были разделены на три группы по 20 человек. У больных первой группы создавали сопротивление оттоку мочи в 20 см вод. ст. через нефростомический дренаж. У второй группы изучению подвергался только диурез оперированной почки и отток через нефростомический дренаж осуществлялся без сопротивления. У больных третьей группы создавали сопротивление оттоку мочи в 20 см вод. ст. на фоне применения нестероидных противовоспалительных средств. Диурез изучался путем подсчета объемов мочи, выделившихся через нефростомический дренаж и естественным путем. Внутрилоханочное давление регистрировалось в течение трех часов ежедневно, начиная со вторых суток послеоперационного периода, с вычислением среднего внутрилоханочного давления.
Сравнивая диурез через нефростомический дренаж у данных трех групп больных, были получены следующие результаты:
В результате изучения внутрилоханочного давления у первой и третьей группы больных были получены следующие данные:
На основании исследований нами были сделаны выводы о развитии в области пиелоуретерального анастомоза морфологических изменений резко ухудшающих пассаж мочи, применение диклофенака нивелирует выявленные неблагоприятные тенденции.
Нами были учтены полученные в результате исследований данные, внесены некоторые изменения в технику оперативного вмешательства, в результате в настоящий момент мы уверенно оперируем больных с обструкцией пиелоуретерального сегмента, используя в послеоперационном периоде диклофенак в возрастных дозировках, без дренирования полостной системы почки.
Ситко Л.А., Разливинских Л.Н., Никонов В.М., Кишкин В.Р.
Хирургическая тактика при гидронефрозе подковообразной почки у детей
г. Омск
Среди аномалий взаимоотношения наибольший практический интерес представляет подковообразная почка. По данным Лопаткина Н.А. (1978) этот порок встречается у новорожденных с частотой 1:400 – 1:500.
Считается, что основной причиной нарушения уродинамики, развития гидронефроза подковообразной почки, является перегиб мочеточника через паренхиму почки.
С 1988 г. через урологическое отделение ГДКБ №3 г. Омска прошло 115 детей с диагнозом: подковообразная почка. Гидронефроз одной из половин подковообразной почки наблюдался у 14 больных.
Причиной гидронефротической трансформации были: стеноз пиелоуретерального сегмента – 8, высокое отхождение мочеточника –2, добавочный сосуд – 4. Двум детям произведена геминефроуретерэктомия одной из половин подковообразной почки при терминальной стадии гидронефроза. Операция Андерсена-Хайнса-Кучера произведена 10 больным. Антевазальная пиелоуретеропластика – 2 больным.
Надо отметить, что ни в одном случае органосохраняющей операции мы не прибегали к истмотомии, так как после резекции пиелоуретерального сегмента и наложения анастомоза, была восстановлена полная проходимость пиелоуретерального сегмента. Мочеточник, располагаясь кпереди от паренхимы почки, ложился свободно, не перегибаясь, что не вызвало сомнений в полном восстановлении уродинамики.
Отдаленные результаты оперативного лечения в сроки от 1 года до 11 лет расценены как хорошие у 12 детей. По данным УЗИ и экскреторной урографии отмечалось уменьшение эктазии чашечно-лоханочной системы при хорошей проходимости пиелоуретерального анастомоза, отмечалось улучшение функции почки (по данным динамической нефросцинтиграфии).
Таким образом, мы считаем, что основные причины нарушения уродинамики, с развитием гидронефроза подковообразной почки такие же, как и в обычно расположенной почке, хотя возможен перегиб мочеточника через паренхиму почки, но в наших наблюдениях мы с таким фактом не столкнулись.
Мы считаем, что выбор метода оперативного вмешательства при гидронефрозе подковообразной почки должен быть обусловлен причиной, вызвавшей нарушения уродинамики.
Скнар А.А., Сизонов В.В., Макаров Г.А., Новикова Л.В.
Использование мониторинга внутрилоханочного давления в диагностике уродинамики верхних мочевых путей
г. Ростов-на-Дону
В урологическом отделении ОДБ с 1998 годя для исследования уродинамики верхних мочевых путей используется методика мониторинга внутрилоханочного давления с помощью аппарата “Нефроскан” производства Россия фирма “Мульти-С”.
Показания к проведению исследований возникали при наличии у больного нефростомического дренажа для решения вопроса о прекращении дренирования мочевых путей или выявления динамики состояния последних.
Исследование выполняли в положении лежа, продолжительность исследования составила от 3 до 12 часов, что определялось объемом верхних мочевых путей и активностью воспалительного процесса. Проведено 76 исследований.
При проведении мониторинга анализировались следующие показатели:
Среднее внутрилоханочное давление.
Максимальное внутрилоханочное давление.
Частота сокращений верхних мочевых путей.
Градиент давления между лоханкой и мочеточником.
Исследование прерывали при появлении болевых ощущений у больного.
С нашей точки зрения, данный вид исследования уродинамики верхних мочевых путей имеет следующие преимущества по сравнению с широко используемым тестом Вейтекера и пиеломанометрией в стандартном виде:
Большая физиологичность исследований.
Меньший риск обострения пиелонефрита (в наших исследованиях не отмечено ни одного случая).
Мобильность больного и возможность проведения исследования в домашних условиях.
Полученные в результате исследования данные во всех случаях полностью оправдались при дальнейшем наблюдении за больным.
Соловьев А.А., Тетьев И.Г.
Способ уретеропиелопластики
г. Иркутск
В клинике детской хирургии ИГМУ разработан и внедрен в практику способ пиелоуретеропластики, обеспечивающий предупреждение обструкции пиелоуретерального сегмента при каудальном и ротационном смещениях почки. Техника операции: после диссекции пиелоуретерального сегмента производят дугообразный разрез и иссечение лоханки с формированием в самой ее нижней части треугольного лоскута, далее осуществляют резекцию патологической части мочеточника и рассекают его на длину будущего анастомоза. Вершину треугольного лоскута смещают вниз и накладывают анастомоз с мочеточником непрерывным швом, а сам треугольный лоскут фиксируют отдельными узловыми швами к фиброзной капсуле медиального края почки, т.е. осуществляют нижнюю пиелопексию. Далее верхний угол раны лоханки ушивают непрерывным однорядным швом. В паранефрий, через контрапертуру в поясничной области, устанавливают аспирационный дренаж, а рану послойно ушивают.
Осуществление пиелопексии к фиброзной капсуле нижнего конца почки обеспечивает динамическую устойчивость и защиту уретеропиелоанастомоза от нежелательных перегибов в фазу ортостаза, поскольку медиальный край нижнего конца почки и уретеропиелоанастомоз смещаются в забрюшинном пространстве как единое целое, следовательно не происходит скачка напряжения по краям анастомоза и изменения площади его поперечного сечения. Данным способом прооперировано 12 больных в возрасте 1,5-9 лет с врожденным гидронефрозом 2-3 степени; анатомо-функциональные результаты уретеропиелопластик отличались оптимальным восстановлением уродинамики и сокращением сроков реабилитации.
Соловьев А.Е, Дмитраков В.А., Барухович В.Я.
Отдаленные результаты сегментарно-селективной резекции почки при врожденном гидронефрозе у детей
г. Запорожье
Проведенные нами исследования у больных с врожденным гидронефрозом подтвердили неравномерность, очаговость поражения почечных структур, вследствие сегментарной почечной дисплазии, различия в кровоснабжении отдельных участков почки, диспропорции роста и созревания, анатомических особенностей сегментов почки.
При поздних стадиях гидронефроза у детей имеются участки не пораженных почечных структур, которые при определенных условиях могут развиваться. Сегментарно-селективная резекция почки с удалением участков пораженной и афункционирующей паренхимы, удалением утративших сократительную способность чашечек, резекцией лоханки и пластикой пиелоуретерального сегмента позволяет восстановить пассаж мочи и сохранить почку. Критерием необратимости патологических изменений были: степень нарушения гемодинамики почки по данным компьютерной ренангиографии, гистоморфологические изменений, толщина паренхимы менее 0,5 см.
Отдаленные результаты изучены у 30 детей, оперированных в возрасте от 1 года до 14 лет в сроки до 15 лет. Проводились рентгенологические, радиоизотопные, ультразвуковые, уродинамические исследования. Хороший результат – рост почки, восстановление уродинамики, отсутствие обострений пиелонефрита, отсутствие ренальной гипертензии – отмечен у 18 больных. Удовлетворительный – рост почки, улучшение уродинамики, интермиттирующий пиелонефрит, отсутствие ренальной гипертензии – у 12. Вторичных нефрэктомий не было.
Султанбаев Р.А., Бердический Б.А., Бузолин Д.В., Овчинников А.А., Казеко Н.И., Султанбаев В.Р., Мурычев А.В., Белькович С.В.
Пре- и постнатальная диагностика и тактика при гидронефрозе у детей
г. Тюмень
Исходы лечения гидронефрозов в детском возрасте обусловлены ранним установлением диагноза и, соответственно, ранней коррекцией этого порока развития. В лечебных учреждениях г. Тюмени (“Брак и семья”, родильных домах) всем беременным выполняется ультразвуковое исследование (УЗИ) плода, за последние 3 года у 19 из них выявлены гидронефроз или уретерогидронефроз. После родов новорождённым проводилось повторное УЗИ почек и анализ мочи. При подтверждении диагноза и нормальном анализе (ни в одном случае не было лейкоцитурии) ребёнок отпускался домой, через 1,5-2 месяца проводилось повторное УЗИ почек. При незначительном расширении чашечно-лоханочной системы и нормальной толщине паренхимы у 11 детей рентгенологическое обследование не проводилось, осуществлялся УЗИ-контроль, через 6-12 месяцев расширение исчезло. У 7 детей в возрасте 1,5-2 месяца после проведения выделительной урографии диагностирован гидронефроз II-III ст., выполнена пластика лоханочно-мочеточникового сегмента по Хайнс-Андерсену. У одного ребёнка выявлен обструктивный мегауретер, после цистоскопии и цистографии для исключения ПМР сделана резекция нижней трети мочеточника с пересадкой его по Политано-Лидбеттеру. У всех оперированных ближайшие результаты (до 3 лет) хорошие. На основании полученных данных мы считаем необходимым всем беременным проводить УЗИ плодов для ранней диагностики гидронефрозов, а там, где это невозможно, выполнять указанное обследование в сроки до 2-3 месяцев в детских поликлиниках. При гидронефрозе I степени проводится наблюдение в динамике (УЗИ-контроль) без рентгенологического обследования. При гидронефрозе II-III степени делается рентгенобследование (выделительная урография, при необходимости цистография, цистоскопия). Сроки оперативного лечения зависят от степени гидронефротической трансформации и функционального состояния почек.
Тараканов В.А., Александров А.В., Шкляр В.Н.
Осложнения оперативного лечения врождённого гидронефроза
г. Краснодар
За 5 лет оперативного лечения врождённого гидронефроза столкнулись с 5 осложнениями, которые потребовали реоперации.
Всего по Андерсену - Кучера оперировано 179 больных с 3-х мес. возраста до 14 лет. Процент осложнений - 2,8.
Наилучшие результаты получены и подтверждены РРГ, УЗИ, допплерографией при формах гидронефротической трансформации, сопровождающихся преобладающим расширением лоханки.
В результате ревизии при пяти релюмботомиях установлено, что во всех случаях имелась непроходимость пиелоуретерального сегмента, подтверждённая ранее ретроградной пиелографией. Срок проведения оперативного лечения от мес. до 2-х после первичной пластики и неэффективности консервативного лечения. Ретроспективный анализ осложнений позволил установить, что причиной непроходимости в 2-х случаях был полный стеноз, и ещё у 2-х больных она была обусловлена выраженными склеротическими изменениями паранефрия в области лоханочно-мочеточникового сегмента с сохранением анатомической проходимости последнего. В 1 случае нарушения эвакуаторной функции были обусловлены тотальной мышечной дисплазией мочеточника.
Таким образом
1. Техническая ошибка в наложении анастомоза - 2.
2. Неадекватное отведение мочи, сопровождающееся подтеканием последней в паранефральное пространство -2.
З. В случае подтверждённой мышечной дисплазии неудовлетворительный результат был и при повторной пластике, вследствие чего выполнена нефрэктомия.
Татаринова С.М., Нарикаев И.Л.
Результаты хирургического лечения гидронефроза у детей
г. Тула
Врождённый гидронефроз - одно из наиболее распространённых заболеваний в детской урологии. Интерес к нему возрастает с каждым годом в связи с возможностью ранней выявляемости и коррекции порока. Хирургическое лечение гидронефроза до настоящего времени остается актуальным.
Нами проанализированы результаты лечения 180 больных, оперированных в областной детской больнице г. Тулы за период с 1990г. по 1999г. Возраст больных от 6 месяцев до 15 лет. Всего выполнено 123 операции, так как трое детей были с двухсторонним гидронефрозом. Кроме того, двум детям выполнена органосохраняющая операция на единственной почке, а 5 детям - на подковообразной.
В настоящее время в основе органосохраняющих операций при гидронефрозе у детей лежит - принцип Хайнеса-Андерсена-Кучера, двум больным по показаниям выполнена пластика по Фолею. Последние 4 года применяем микрохирургическую технику при формировании анастомоза, а операцию заканчиваем установкой двойной нефростомы.
В плане контрольного обследования оперированных детей через 6 месяцев проводим УЗИ-контроль, а полное стационарное обследование, включая экскреторную урографию и динамическую сцинтиграфию, через один год после операции.
Результаты оперативного лечения можно оценить следующим образом: хороший – 83, удовлетворительный - 37, неудовлетворительный - у 3-х больных, что потребовало повторного оперативного вмешательства. При оценке результатов необходимо учитывать возраст больных. Как правило, чем младше ребенок, тем результаты лучше. У детей старше 10 лет чашечно-лоханочная система сокращается медленнее из-за склеротического процесса в почке.
Таким образом, комплексная оценка отдалённых результатов оперативного лечения гидронефроза у детей свидетельствует о высокой эффективности операции Хайнеса-Андерсена-Кучера. Благоприятным результатам способствуют также высокие компенсаторные возможности паренхимы почки. Все эти перечисленные факты являются важным аргументом профилактики инвалидности детей и подростков.
Тихилова М. И.
Диагностические возможности цифровой обработки ангиограмм при гидронефрозе у детей
г. Владикавказ
Для разработки клинических показателей, характеризующих кровоснабжение при гидронефрозе и контрлатеральной почек (КП) была произведена реноангиография у 38 больных детей в возрасте от 3 до 12 лет с гидронефрозом различной степени тяжести. Рентгенограммы подверглись математической обработке на ЭВМ. Оценка особенностей кровоснабжения почки при врождённом гидронефрозе у детей основывалась на степени тяжести сосудистых нарушений. При оценке уровня отхождения почечной артерии на стороне поражения было отмечено, что у 24 больных (28 почек) почечная артерия отходила от аорты на уровне верхней или средней трети первого поясничного позвонка, у 14 больных - на уровне второго поясничного позвонка. Выявлена закономерность – почечная артерия отходит справа под острым углом, слева имеет восходящее направление. Выраженное уменьшение диаметра почечной артерии сочеталось с тяжёлыми сосудистыми нарушениями в гидронефротической почке. Установлено, что объективным критерием тяжести сосудистых поражений является показатель площади сосудов коркового слоя почки, который при тяжёлой степени сосудистых нарушений уменьшается до 2,4 ± 1,9 кв. см (в норме 7±3,4 кв. см). Разработка метода количественной характеристики состояния кровоснабжения контрлатеральной почки проведена у 14 больных. Показатель площади сосудов коркового слоя почки (при норме - 5,7 кв. см.) был уменьшен до 2,5-4,02 кв. см. При сопоставлении аналогичных показателей отмечено, что чем тяжелее степень снижения кровоснабжения коркового слоя, тем более тяжелее нарушение кровоснабжения коркового слоя в КП, что требует в послеоперационном периоде применения средств, воздействующих на кровоснабжение как больной, так и контрлатеральной почки.
Тихилова М.И., Лолаева Б.М., Джелиев И.Ш., Икаев М.В.
Диагностика и лечение гидронефроза у детей
г. Владикавказ
В клинике детской хирургии СОГМА на базе РДКБ за последние 5 лет обследовано и прооперированно 36 детей с гидронефрозом от 1 года до 15 лет. С применением ультрасонографии стала возможной диагностика гидронефроза на ранних стадиях (в том числе антенатально) и целенаправленное обследование. Кроме общепринятого клинико-лабораторного обследования больным в дооперационном периоде проводили УЗИ, экскреторную (инфузионную) урографию, рентгеноконтрастную ангиографию. Причинами гидронефроза были: стриктура лоханочно-мочеточникового сегмента (ЛМС) (24), добавочный сосуд (9), фиксированный перегиб мочеточника (2), камень ЛМС(1). В коррекции гидронефроза наиболее часто использовалась методика Хайнес-Андерсона (27). По Фолею оперировано 3 больных, в 6 случаях произведена нефрэктомия. Ультразвуковой контроль в ближайшем послеоперационном периоде (2-4 месяца) и экскреторная урография (8-12 месяцев) подтвердили хороший результат операции: уменьшилась каликэктазия, имелась хорошая проходимость ЛМС. Учитывая наличие атак пиелонефрита после операции, у больных с вторичным хроническим пиелонефритом, продолжали интенсивную антибактериальную терапию.
Таким образом, можно констатировать, что операция Хайнес-Андерсона является метом выбора при оперативном лечении гидронефроза. Для выявления гидронефроза, определения тактики его лечения и послеоперационного контроля важным является использование в комплексе обследования ультрасонографии. Устранение нарушения уродинамики верхних мочевых путей не ликвидирует инфекции мочевыводящих путей. В послеоперационном периоде необходимо продолжение интенсивного антибактериального лечения.
Усачёва Ю.А., Дерюгина Л.А., Долгов Б.В., Куликова Т.Н., Крюкова И.И.
Дифференцированный подход к хирургическому лечению детей с терминальной стадией гидронефроза
г. Саратов
Проблема хирургического лечения детей с тяжелой степенью ретенционных изменений собирательной системы почки и резким снижением ее функции остается актуальной. До сих пор мнение урологов в выборе оптимальной хирургической тактики расходятся.
Настоящее исследование имело целью определить возможности допплеровского картирования (ДК) и селективной допплеровской флоуметрии (СДФ) в оценке резервных возможностей почки и в вопросах дифференцированного хирургического лечения детей с терминальной стадией гидронефроза (классификация Лопаткина Н.А., 1969).
С 1998 года проведено комплексное обследование 12 детей (из 80 с обструкцией в пиелоуретеральном сегменте) с терминальной стадией гидронефроза, включающее, помимо общеклинических, экскреторную урографию (ЭУГ), ультрасонографию (УСГ) и СДФ.
По данным ЭУГ у всех детей слабое контрастирование чашечно-лоханочной системы (ЧЛС) патологической почки появлялось лишь на отсроченных снимках, потеря функции была более 75 %. При УСГ лоцировалось анэхогенное образование. При СДФ у 4 из 12 больных индекс резистивности составил 72 %, а конечно-диастолическая скорость менее 0,16 м/с. (признаки обструкции). При ДК визуализировался застой в подкапсульных венах и варикоз лоханки. Данные допплерографии (ДГ) совпали с интраоперационной находкой (запас паренхимы оценен достаточным для сохранения почки), в связи, с чем этим 4 детям выполнена органосохраняющая операция. Остальным больным была выполнена нефрэктомия (по данным ДГ интраренальный кровоток в патологическом органе отсутствовал).
Спустя 6 месяцев после операции при ЭУГ уже на 10 минуте появлялось контрастирование ЧЛС, а при ДГ признаки обструкции купировались.
Таким образом, включение в комплексное обследование больных с терминальной стадией гидронефроза селективной допплеровской флоуметрии позволило оптимизировать выбор хирургической тактики.
Федорова Н.П., Мельникова С.В., Основин Л.Г., Цап Н.А.
Опыт органосохраняющих операций при гидронефрозе у детей в Свердловской области
г. Екатеринбург
Внедрение в широкую педиатрическую практику ультрасонографии мочевой системы увеличило выявляемостъ пациентов с гидронефротической трансформацией почек, одновременно значительно снизив их возрастной ценз.
За 1996 - 1998 годы в клинике детской урологии УГМД пролечено 260 детей с гидронефрозом. Наиболее многочисленная группа – 139 детей (53,5 %) в возрасте от 8 до 15 лет, затем 71 ребенок (27,3 %) – от 4 до 7 лет и 50 малышей (19,2 %) от 1 года до 3 лет.
Комплексное обследование включает: ренальную сонографию, рентгеноконтрастные методы исследования, радиоизотопную сцинтиграфию почек, диуретическую фармакосонографию, допплерографию сосудов почек, компьютерную томографию.
Наиболее частой причиной гидронефроза является истинное сужение ПУС, эмбриональные спайки и сочетание этих причин в 83,7 % наблюдений, высокое отхождение мочеточника встретили в 11,9 % случаев и аберрантные сосуды в 4,4 %.
Органосохраняющие оперативные вмешательства произведены 135 детям. В коррекции гидронефроза отдаем предпочтение методике Хайнса-Андерсена в модификации Кучера, оперировано 110 детей (81,5 %). Уретеролиз выполнен у 4 детей (3 %), антевазальный анастомоз сформирован 6 детям (14,4 %). 13 пациентам (9,6 %) выполнен широкий пиелоуретеральный анастомоз с использованием внутреннего дренирования уретеральным стентом.
Морфология резецированного ПУС указывает на наличие склероза стенки мочеточника, дискоординации мышечных волокон.
В течение первого года после оперативной коррекции ПУС дети наблюдаются детским урологом, осмотр ежемесячно с контролем УЗИ и клинических анализов. Через год проводим полный комплекс обследования, оцениваем структурные и функциональные параметры оперированной почки. 3 детям (2,2 %) проведены в отдаленном периоде реконструктивно-восстановительные вмешательства с внутренним дренированием - уретеральное стентирование. У остальных детей (97,8 %) первичная операция была успешной, о чем свидетельствует восстановление функциональной способности оперированной почки
Ческис А.Л., Виноградов В.И.
Повторные оперативные вмешательства при гидронефрозе
г. Москва
Изучены результаты оперативной коррекции гидронефроза у 426 больных в возрасте 4 мес. - 14 лет. Выполнена резекция 457 лоханочно-мочеточниковых сегментов (ЛМС) с пластикой анастомоза по Anderson-Hynes-Kucera. Двустороннее поражение у 31 больного. Хорошие результаты получены в 447 наблюдениях (97.8 %), в том числе в 11 – после повторной операции. Длительность наблюдения за больными от 1 до 25 лет.
Неудовлетворительные результаты получены в 10 наблюдениях, что послужило основанием для вторичной нефрэктомии: у 4 больных на 7 – 9 день послеоперационное течение осложнилось инфарктом почки и кровотечением; у 6 - возникли осложнения в виде длительного мочевого затека с облитерацией мочеточника на большом протяжении; повторные вмешательства неэффективны.
У 11 больных контрольные исследования через 6-12 месяцев после операции свидетельствовали о неэффективности вмешательства, сохранялась обструкция лоханочно-мочеточникового анастомоза. Повторное оперативное вмешательство эффективно, результаты признаны хорошими. Операционная ревизия выявила выраженные рубцовые изменения вокруг анастомоза, который оказался сдавленным рубцово-измененными тканями. Гистологические исследования резецированных сегментов мочеточников показали распространенный диффузный склероз всех слоев стенки с почти полным отсутствием мышечных волокон, которые представлены отдельными фрагментами в редких полях зрения. Эластические и аргирофильные волокна отсутствовали.
Несомненный интерес, по нашему мнению, представляют 3 больных, у которых результаты операции признаны нами, как хорошие: анастомоз широкий, степень эктазии чашечно-лоханочной системы уменьшилась, экскреторная функция почки улучшилась. Хорошие результаты зарегистрированы у одного больного через 1 год, у второго - через 3,5 и у третьего - через 11-12 лет после операции. Затем, через 2 года, 4,5 и 13-13.5 лет соответственно, развилось выраженное нарушение эвакуаторной функции лоханочно-мочеточникового сегмента, что послужило основанием для повторного оперативного вмешательства. При операционной ревизии: анастомоз во всех наблюдениях широкий, хорошо проходим. Однако стенки прилоханочного отдела мочеточника плотные, белесоватого цвета. Гистологические исследования резецированных сегментов мочеточника выявили склеротические изменения, подобные описанным выше. Произведена экономная резекция лоханки и 2-3 см мочеточника с пиелоуретеральной пластикой анастомоза. При контрольных исследованиях зарегистрированы хорошие результаты.
Итак, причиной нарушения функциональной полноценности лоханочно-мочеточникового анастомоза в разные сроки после оперативной коррекции гидронефроза являлся склеротический процесс в стенке прилоханочного отдела мочеточника. Развитие деструктивных изменений через многие годы после оперативного вмешательства указывает на необходимость многолетних наблюдений за больными и совершенствования методов лечения, предупреждающих возникновение и развитие рубцового процесса.
Ческис А.Л., Виноградов В.И., Бачу Р.М.
Патогенетическая обоснованность резекции лоханочно-мочеточникового сегмента (ЛМС) при коррекции гидронефроза у детей
г. Москва
Изучены результаты резекции 457 ЛМС с пластикой анастомоза по Anderson-Hynes-Kucera у 426 больных с гидронефрозом в возрасте от 4 мес. до 14 лет. Двустороннее поражение у 31 больного. Длительность наблюдения за больными после операции от 1 до 25 лет. Хорошие результаты получены в 97.8 % (447 наблюдений), неудовлетворительные - в 2.2 % (10 наблюдений):
Отдаленные результаты оперативной коррекции гидронефроза у 426 больных (457 ЛМС)
Гистологические исследования резецированных ЛМС выявили во всех случаях структурные изменения стенки прилоханочного отдела, преимущественно врожденного генеза. Диспластические изменения характеризовались нарушением миоархитектоники в виде гипоплазии мышечных пучков с их дезориентацией. Постоянным признаком дисплазии служил также выраженный склероз стенки мочеточника с преимущественной локализацией в подслизистой и, частично, мышечной оболочках. Количество эластических и аргирофильных волокон резко уменьшено. Тяжесть поражения мочеточника находилась в прямой зависимости от различного сочетания и распространенности описанных структурных изменений. В зоне резекции стенка мочеточника представлена нормальным соотношением мышечных, соединительно-тканных, эластических и аргирофильных волокон. Структурные изменения стенки мочеточника выявлены на протяжении 3.0-5.0 см., что послужило основанием для определения зоны резекции.
Описанные структурные нарушения обнаружены нами как при визуально неизмененном мочеточнике, так и при фиксированном его перегибе, высоком отхождении, сужении или сдавлении нижнеполярными сосудами. Эти изменения носили необратимый характер и служили патогенетической основой функциональной неполноценности мочеточника с формированием гидронефроза. Следовательно, патогенетически обоснованным является удаление порочно сформированного сегмента мочеточника и создание анастомоза за счет полноценных в морфофункциональном отношении тканей. Этим требованиям отвечает резекция ЛМС с пластикой анастомоза по Anderson-Hynes-Kucera. Высокая эффективность операции подтверждает ее патогенетическую обоснованность.
Ческис А.Л., Остапко М.С., Леонова Л.С., Севергина Э.С.
Развитие почек в отдаленные сроки после коррекции лоханочно-мочеточникового сегмента (ЛМС) при гидронефрозе у детей
г. Москва
Для изучения развития почек после коррекции ЛМС при гидронефрозе отобраны 40 больных (44 гидронефроза), которые находились под наблюдением авторов от 10 до 25 лет после операции. Возраст больных к моменту операции от 8 мес. до 12 лет. Критерием для отбора служило хорошее качество урограмм на протяжении всего периода наблюдения. Изучали площадь почки, площадь паренхимы, рено-кортикальный индекс; сопоставляли эти показатели с визуальной оценкой состояния почки, ее чашечно-лоханочной системы и паренхимы. Изучали также результаты радиологических и ультразвуковых исследований, в том числе допплерографии.
У всех больных рентгенологический контроль свидетельствовал об эффективности оперативного вмешательства: функция почки улучшилась, степень эктазии ее чашечно-лоханочной системы уменьшилась, анастомоз функционировал хорошо. Радиологические исследования указывали, однако, на сохраняющееся нарушение эвакуаторной функции анастомоза. Суммарный клиренс радиофармпрепарата не снижен, но раздельные показатели свидетельствовали о снижении фильтрационной функции пораженной почки до 15-25 % от суммарных показателей и оставались стабильными на протяжении всего периода наблюдения. Анализ результатов рентгенопланиметрических исследований показал, что у 28 больных (32 почки) наблюдалось равномерное увеличение площадей почки и ее паренхимы на 50-100 %. У 9 больных площадь почечной паренхимы увеличилась в 2.5-4 раза и заметно опережала рост почки. Все это указывало на хорошее развитие почки и ее паренхимы. Лишь в 3 наблюдениях зарегистрировано уменьшение площади паренхимы на 3-10 % на фоне роста органа на 24-80 %, что свидетельствовало о нарастании нефросклероза.
Итак, результаты проведенных нами исследований позволили заключить, что коррекция ЛМС создает благоприятные условия для роста и развития почки. Это нашло отражение в увеличении ее площади и, что особенно важно, в росте площади ее паренхимы. Лишь в единичных наблюдениях, несмотря на хорошие результаты коррекции ЛМС, зарегистрировано нарастание нефросклероза.
В заключение следует указать, что развитие почки после коррекции гидронефроза зависит, по-видимому, от множества факторов, таких как состояние почки до операции, возраст пациента, длительность и тяжесть пиелонефрита, дисплазия и возрастная незрелость почечной паренхимы, иммунный статус организма, вирулентность микроорганизмов и пр. Однако решающее значение, как показал анализ результатов наших исследований, имеет состояние почечной паренхимы к моменту операции. У 3 больных с нарастающим нефросклерозом поражение почечной паренхимы до операции, помимо типичных для гидронефроза изменений, характеризовалось распространенным склерозом и выраженной воспалительной инфильтрацией интерстиция, что, в конечном счете, привело к неблагоприятному исходу. Сказанное выше свидетельствует о необходимости многолетних наблюдений за больными после операции и поисках эффективных мер, направленных на лечение и предотвращение нефросклероза.
Чудаков В. Б., Федорова Н. П., Бобковская Е. Е.
Диагностическая и лечебная тактика при врожденном гидронефрозе у детей раннего возраста
г. Екатеринбург
Патология полостной системы почек у детей раннего возраста в последние годы стала встречаться значительно чаще.
Причины развития гидронефроза могут быть как органического, так и функционального характера.
Проанализировано 65 историй болезни за период с 1995 по 1999 год. Антенатально установлен диагноз у 31 ребенка, постнатально у 34 детей.
По данным УЗИ почек было выделено 3 группы детей:
1-я группа - 14 детей (21,5 %), с незначительным расширением полостной системы почек, (поперечный размер лоханки до 10 мм). Этим детям проводилась консервативная терапия и динамическое наблюдение. Прогрессирования пиелоэктазии не выявлено.
2-я группа - 29 детей (44,6 %), с гидронефротической трансформацией (ГТ) (поперечный размер лоханки 10 - 20 мм), Этой группе детей проведено обследование: реносцинтиграфия, экскреторная урография, диуретическая фармакосонография. У 11 детей (37,9 %) выявлено функциональное нарушение проходимости пиелоуретерального сегмента (ПУС) и им проводилась консервативная терапия; при динамическом наблюдении прогрессирования ГТ не отмечено. У 18 детей (62,1 %) - обструктивный характер нарушения проходимости ПУС, что потребовало проведения оперативного вмешательства - формирование широкого пиелоуретероанастомоза.
3-я группа - 22 ребенка (33,9 %), с ГТ (поперечный размер лоханки более 20 мм). У всех детей выявлен обструктивный характер непроходимости ПУС. Дети данной группы прооперированы. В 8 (36.4 %) случаях выполнена нефрэктомия, при этом диагностика порока в 6-ти случаях осуществлена антенатально. В 14 (63.6 %) проведено формирование широкого пиелоуретероанастомоза.
Распределение детей по степени ГТ позволяет определить диагностическую и в последующем лечебную тактику.
Шамсиев А.М., Атакулов Д.О., Юсупов Ш.А., Данияров Э.С., Исрофилов Р.Х.
Результаты хирургического лечения врожденного гидронефроза у детей
г. Самарканд
Под нашим наблюдением за период 1987-2000 гг. находилось 169 ребенка в возрасте от 4 мес. до 14 лет с врожденным гидронефрозом. Мальчиков было 124 (73,5 %), девочек - 45 (26,5 %). Наибольшее число больных было в возрасте 6-10 лет. Одностороннее поражение выявлено у 152, двухстороннее у 17 детей.
Причиной гидронефроза у 41,0 % детей было сужение лоханочно-мочеточникового сегмента (ЛМС), у 27,7 % - добавочные нижнеполярные сосуды, у 18,1 % - эмбриональные тяжи и спайки с фиксированными перегибами мочеточника, у 3,5 % - высокое отхождение мочеточника, у 2,3 % - клапанный гидронефроз, а у 2 больных облитерированный мочеточник.
Открытая форма гидронефроза диагностирована у 31,7 %, закрытая - у 69,3 %. Из 169 детей с врожденным гидронефрозом у 97 выполнены 125 пластических операций на ЛМС (у 14 с обеих сторон); резекция ЛМС с уретеропиелоанастомозом по Андерсену-Хайнсу - 89, антевазальный пиелоанастомоз - 25, антевазальный уретеропиелоанастомоз -7, уретеролизис - 2. 26 больным с наличием нефункционирующей гидронефротической почки по поводу гидронефроза с резким снижением функции почки в 15,3 % случаев произведена нефроэктомия.
Анастомоз осуществляли наложением однорядных узловых швов, хромированным кетгутом 4/0, которые минимально нарушают процессы микроциркуляции в зоне нового соустья и исключают его несостоятельность. По нашим наблюдениям, ни в одном случае резекции лоханки не производилась.
Анализ отдаленных результатов 11 пластических операций проведен у 132 детей с гидронефрозом (у 9 с обеих сторон) в сроки от 6 мес. до 12 лет.
Результаты оценивали на основании комплексного, клинического, рентгенорадиологического, эхографического исследований.
Отличные результаты получены в 17,4 % случаев, в основном при гидронефрозе II стадии. Хорошие результаты получены у 51,4 % больных со II и III стадиями гидронефроза. Удовлетворительные результаты получены у 29,3 % больных с III-IV стадиями гидронефроза.
Таким образом, ранняя диагностика, своевременное выполнение реконструктивно-пластических операций, длительное наблюдение уронефролога являются залогом успешного лечения гидронефроза у детей.
Ширяев Н.Д., Марков Н.В., Яницкая М.Ю., Шмыров О.С., Подуровская Ю.Л.
Гидронефроз у новорожденных и грудных детей
г. Архангельск
В Архангельской областной детской клинической больнице с 1988 по 1998 г. находилось на лечении 25 детей в возрасте до 1 года с диагнозом “гидронефротическая трансформация” различной степени выраженности. При оценке степени расширения чашечно-лоханочной системы использовалась ультразвуковая классификация, принятая Society for Fetal Urology в 1993 г.
У 13 детей с гидронефрозом 3 и 4 ст. произведена пластика пиелоуретерального сегмента (ПУС) по Hynes-Anderson. Предоперационное обследование включало в себя, помимо сонографии, экскреторную урографию (ЭУ), цистографию и ретроградную пиелографию по показаниям. У 6 детей отмечено снижение функции почки на стороне поражения при проведении ЭУ. Во время операции у 4 больных обнаружен стеноз мочеточника в ПУС, у 3 - фиксированный перегиб, у 1 - облитерация мочеточника, у 2 - добавочный сосуд. У 3 детей анатомической причины нарушения оттока мочи не было выявлено. В отдаленном послеоперационном периоде у 10 больных отмечена положительная динамика в виде сокращения чашечно-лоханочной системы и/или улучшения функции почки. У 3 больных какая-либо динамика отсутствовала.
Остальным 12 детям (гидронефроз 2 ст. - у 6, 3 ст. - у 5, 4 ст. - у 1) оперативное лечение не проводилось. Нарушения функции почек не выявлено ни у одного больного. В этой группе у 4 детей введение лазикса при проведении ЭУ подтвердило проходимость ПУС. При анализе отдаленных результатов у 6 не оперированных детей произошло сокращение первоначально расширенных чашечно-лоханочных систем, у 6 отчетливой динамики не отмечено, но функция почек оставалась сохранной.
Анализ результатов лечения наблюдавшихся в клинике больных позволил выделить группу детей раннего возраста с “гидронефрозом”, в отношении которых оправдана консервативно-выжидательная тактика.
Щевелев Т.С.
Ультразвуковая диагностика гидронефроза подковообразной почки у детей
г. Запорожье
Ультразвуковая диагностика гидронефроза подковообразной почки у детей складывается из диагностики гидронефротической трансформации и диагностики собственно аномалии, причем при диагностике гидронефроза подковообразной почки наиболее трудно диагностировать саму аномалию.
Анализ 73 историй болезни детей с подковообразной почкой показал, что до 1997 года достоверность общепринятой ультразвуковой диагностики при данном пороке составляла 10-15 % и менее. В связи с этим в процессе обследования 626 детей на протяжении 1996-1999 г.г. нами разработаны специальная методика УЗИ при подковообразной почке и следующие ультразвуковые диагностические признаки подковообразной почки (Щевелев Т.С. Cпociб дiагностики пiдковоподiбноi нирки // Заявка на изобретение № 99042208, позитивное решение о выдаче патента Украины от 10.09.1999 р.): 1) удлиненность и истончение контуров почки; 2) эмбриональная дольчатость, неровность контуров почки; 3) признаки дистопии почки; 4) незавершенная эмбриональная ротация почек; 5) пиелоэктазия; 6) отсутствие четкой границы капсулы почки в области нижнего полюса; 7) визуализация перешейка; 8) визуализация чашечно-лоханочного комплекса противоположной почки “через” перешеек. Выявление диагностического признака с одной стороны принято считать за 0,5 балла, с двух сторон - за 1,0 балл. При сумме баллов 6 и более диагностировали подковообразную почку.
Из 36 больных, у которых определялись диагностические признаки в сумме 6 баллов и более, подковообразная почка подтверждена интраоперационно или в процессе комплексного обследования с использованием компьютерной томографии и ангиографии в 34 случаях (94,4 %).
У 100 больных с суммой диагностических признаков более 3-х, но менее 6-ти в 80 % случаев определены различные аномалии мочевыделительной системы.
У 16 больных с подковообразной почкой был выявлен гидронефроз. При ультразвуковом сканировании у детей с гидронефрозом подковообразной почки чаще всего определялись следующие признаки: расширение лоханки, расширение и деформация чашечек, увеличение размеров пораженной половины почки, неравномерное истончение паренхимы, расширение шеек чашечек. Эффективность специальной методики УЗИ в диагностике гидронефроза при подковообразной почке у детей составила 100 %.
Таким образом, ультразвуковая диагностика подковообразной почки при использовании специальной методики и разработанных диагностических признаков является высокоинформативной и достоверной, объективизирует исследование и позволяет при гидронефрозе подковообразной почки в 95-100 % случаев поставить правильный диагноз.
Щитинин В.Е., Рудин Ю.Э., Кузнецова Е.В., Ольхова Е.А., Руненко В.И.
Тактика лечения гидронефроза у детей младшего возраста
г. Москва
При лечении гидронефроза дети младшего возраста составляют наиболее сложную группу больных. Широко обсуждаются показания к операции, оптимальный возраст хирургическою вмешательства, показания к удалению гидронефротической почки.
За период с 1991 по 2000 годы оперировано 139 детей с гидронефрозом в возрасте от 1 мес. до 4 мес. Средний возраст составил 2.8 мес. Пренатально диагноз установлен у 50 % больных, в родильном доме - у 35 %, у 5 % поводом для обследования послужила лейкоцитурия. С направляющим диагнозом гидронефроз поступило 425 младенцев. План обследования включал: УЗИ с цветовым картирование кровотока, в/в урографию, цистографию, цистометрию, УЗИ с лазиксной нагрузкой. Функциональное расширение лоханки выявлено у 181 детей (42 %). На фоне медикаментозной терапии и ФЗТ по данным УЗИ в динамике выявило сокращение размеров лоханки. Расширение ЧЛС на фоне ПМР и уретерогидронефроза обнаружено у 105 больных (24,7 %). При обследовании больных с гидронефрозом (139) двусторонний гидронефроз определен у 5 % больных, терминальная стадия порока выявлена у 16 детей (13,6 %), последним выполнена нефрэктомия. В сомнительных случаях (9 больных) для оценки состояния функции почки проводили предварительное отведение мочи. Мы полагаем, что возраст 1,5-2 месяца жизни можно считать оптимальным возрастом для более точной диагностики причины расширения ЧЛС и проведения оперативного вмешательства. Пластика прилоханочного отдела мочеточника выполнена 123 больным. У 37 детей был использован щадящий оперативный доступ - задняя вертикальная люмботомия очень удобный у младенцев. Использовали преимущественно методику Хайнса-Андерсена (114), антевазальный анастомоз сформирован у 37, пиелопиелоанастомоз у 9 детей. Для отведения мочи использовали пиелостому (89), нефростому (28), в 6 случаях мы сочли возможным отказаться от дренирования ЧЛС, оставляя резиновый выпускник, подведенный к зоне анастомоза. Осложнения в виде стеноза зоны анастомоза наблюдали у 4 детей (3 оперированы в возрасте 1 мес.). Повторные операции были успешны. Отдаленные результаты в виде сокращении размеров лоханки и чашечек наблюдали у 98 % больных, стойкое купирование вторичного пиелонефрита достигнуто у 97 % детей, стабильная функция почки и отсутствие признаков прогрессирования нефросклероза отмечено у 95 % больных. Признаки продолжающегося нефросклероза при отсутствии нарушений уродинамики выявлены у 8 детей (4,23 %).
Яковченко С.Н., Яковченко Н.В., Лавренчик А.И., Стальмахович В.Н.
Выбор уровня резекции пиелоуретерального сегмента при гидронефрозе у детей
г. Иркутск
Врожденный гидронефроз является одним из наиболее распространенных заболеваний в детской урологии. Вследствие тяжести патологии и сохраняющихся неудовлетворительных результатах после реконструктивных операций проблема хирургического лечения его до настоящего времени является актуальной.
При пластической операции основным является правильный выбор уровня резекции пиелоуретерального сегмента. Для этого необходимо наиболее точное определение границ структурно измененных тканей мочеточника.
Для решения проблемы интраоперационного выявления патологически изменённого участка мочеточника дополнительно с визуальной оценкой, мы используем в настоящее время специально разработанное устройство (патент на изобретение №2150233 от 10.06.2000.), которое по принципу действия напоминает сосудистый зажим, а нанесенная на его браншах разметка позволяет при небольшой компрессии исследуемого отдела мочеточника, быстро, с высокой степенью точности, непосредственно во время проведения операции измерять поперечный размер мочеточника, определять границы деструктивно изменённых участков и выполнить адекватную их резекцию в пределах здоровых тканей. По нашим данным протяженность патологически измененных резецированных участков была от 0,5 до 4,2 см.
Проведена резекция пиелоуретерального сегмента с использованием предложенного устройства у 24 детей по поводу гидронефроза I-III ст. У всех больных отмечен положительный послеоперационный эффект. Гистологический контроль удалённого сегмента подтвердил адекватность резекции в пределах неизменённых тканей.
Использование объективного инструментального метода интраоперационного исследования пиелоуретерального отдела при гидронефрозе мочеточника оптимизирует границы его резекции, что и является основным при проведении реконструктивной операции при гидронефрозе и способствует улучшению отдаленных результатов лечения.