Материалы Ассоциации детских хирургов России - часть первая
26-28 октября 1999 года в г.Москве проводилась научно-практическая конференция "Детская урология и перспективы ее развития". В ее работе приняли участие 250 детских урологов из 62 регионов Российской Федерации, а также детские урологи из Белоруссии, Украины и Латвии. На конференции были обсуждены вопросы организации урологической помощи детям, подготовки кадров детских урологов, проводимых научных исследований и заслушаны доклады практически по всем разделам детской урологии.
Для вашего удобства мы также размещаем копии материалов в ZIP-файлах: часть первая (172 КБ) и часть вторая (118 КБ).
Клинические проблемы.
Перечисленные центры, не имея статуса федеральных, по сложившимся традициям оказывают помощь больным с перечисленной патологией из всех территорий Российской Федерации.
Атаманов Ю.А., Кравченко В.И., Подерина Е.В.
Кемерово
Клиническое значение удвоения почек у детей.
Удвоение – одно из наиболее частых видов порока или аномалии почек, при выявлении которого возникают затруднения в выборе лечебной тактики. Для определения показаний к консервативному или оперативному лечению проведен анализ 114 клинических наблюдений удвоения почек у детей, из которых в возрасте до 1 года было 17 (14,9%), от года до трех – 28 (24,6%), от трех до семи – 31 (27,2%) и от семи до четырнадцати лет – 38 (33,3%) детей. Преобладали девочки (78%), одностороннее удвоение выявлено в 85% случаев. Поводом к обследованию послужили острый или хронический пиелонефрит, изменения в моче, болевой синдром, дизурические расстройства, аретриальная гипертония. Основой визуализации удвоения почек явилась экскреторная урография, проведенная во всех случаях. Другие методы (УЗИ, цистография, цистоскопия, сканирование, КТ, аортография, ретроградная пиелография, пневмоперитонеум) использованы соответственно от 100% до единичных случаев для подтверждения удвоения при отсутствии функции почки, определения осложнений, детализации порока при планировании операции. В результате анализа данных исследований, динамического наблюдения и клиники определились три группы детей с удвоением почек. В первую группу вошел 51 ребенок (44,7%). Аномалия у них была обнаружена случайно при болевом синдроме, не связанном с почечной патологией или при обследовании после перенесенного острого пиелонефрита. Дети находятся на учете у педиатра и не требуют лечения. Вторую группу составили 38 пациентов (33,3%) с признаками хронического пиелонефрита, но с неустановленной локализацией патологического процесса и причиной нарушения уродинамики. Противорецидивная терапия при диспансерном наблюдении уролога позволила получить длительную ремиссию. К третьей группе отнесено 25 детей (22%), имевших гидронефроз или уретерогидронефроз. Им выполнены геминефруретерэктомия, нефроуретерэктомия, уретеропиелоанастомоз. В эту группу вошли дети с сочетанными пороками, потребовавшими иссечения уретероцеле, нефропексии, истмотомии, антирефлюксной неоимплантации мочеточника. В отдаленном периоде у 88% пациентов отмечены хорошие результаты. Таким образом, по результатам наших наблюдений, дифференцированный подход к больным с удвоением почек позволяет выбрать оптимальные варианты консервативного и оперативного лечения.
Бухмин А.В., Россихин В.В.
Харьков
Гигантский полип мочеточника у ребенка.
Полип мочеточника – первичная опухоль мезодермального происхождения, покрытая уротелием, относится к редким доброкачественным новообразованиям. Среди всех опухолей почек и верхних мочевых путей опухоли мочеточника составляют 1-2,4% (Колмыков Б.К., 1998), и в 20-30% случаев это доброкачественные папиломы. В литературе описаны наблюдения полипа мочеточника у взрослых (Переверзев А.С., 1978; Гороховский А.И., 1978, Артемова Л.Г., 1984, Kiyo H., 1985), и единичные сообщения в иностранной литературе об этой патологии у детей (Scholtmeijer R.J., 1969; Desbiens R., 1978; Kiyo, 1985; Shental J., 1994; Sugiama, 1995). У лиц мужского пола, по данным литературы, патология выявляется в 3 раза чаще. В детской урологической клинике ХМАПО в 1998 г. наблюдался мальчик 11 лет, поступивший с жалобами на макрогематурию. Проведенная экскреторная урография выявила дефект наполнения н/3 левого мочеточника на протяжении 5 см –“симптом клешни”. При УЗИ обнаружено “плавающее” опухолевидное образование в полости мочевого пузыря. Ретенционных изменений со стороны почек не выявлено. С диагнозом опухоль н/3 левого мочеточника, “рождающаяся” в мочевой пузырь, ребенок взят на операцию. При вскрытии мочевого пузыря в его полости обнаружено опухолевидное образование размерами 2*5 см бледно-розового цвета, торчащее из устья левого мочеточника. Для обнаружения основания полипа произведена уретеротомия. Основание полипа без инфильтрации тканей располагалось на 12 см выше места впадения мочеточника в мочевой пузырь. Полип удален, произведено восстановление целостности мочеточника и мочевого пузыря. Общая длина удаленного полипа составила 17 см. гистологически – ангиофиброматозный полип. Наблюдение за ребенком на протяжении 8 месяцев позволяет оценить результаты лечения как удовлетворительные. Таким образом, полип мочеточника встречается у детей и может иметь гигантские размеры. Оперативное лечение носит органосохраняющий характер. Технической особенностью операции является трудность оопределения места вскрытия мочеточника для обнаружения основания ножки полипа. Мочеточник необходимо вскрывать на несколько сантиметров выше, пальпаторно определяемого в его просвете, опухолевидного образования, т.к. основание имеет тонкую ножку и не доступно пальпации.
Волков А.Н., Газымова Д.М., Газымов М.М.
Чебоксары
Подковообразная почка у детей, оперативное лечение.
Среди общего количества наблюдаемых нами 99 больных с подковообразной почкой были 15 детей в возрасте от 6 до 15 лет. Диагноз был поставлен при обследовании по поводу инфекции мочевыводящих путей у 7 больных, рецидивирующих болей в животе у 5, интеркуррентных заболеваний ЖКТ у 3 больных. Сочетание подковообразной почки с другими аномалиями мочевых путей встретилось у 8 из 15, среди них у 5 – гидронефроз, у 1 – уретероцеле, у 2 – полное удвоение половин почки. Такие частые осложнения, какими являются артериальная гипертония (30,1%), нефролитиаз (34,1%) у наблюдаемых нами детей не отмечены. Ультразвуковое исследование, проведенное у 12 больных в 4 (33,3%) случаях не позволило определить аномалию, обычными заключениями были двусторонняя дистопия обеих почек, гипоплазия одной из почек. Поэтому при наличии клинических проявлений поражения почек в обязательном порядке проводим экскреторную урографию. Показаниями к экстренному оперативному лечению при подковообразной почке у 2 больных была травма почки, аномалия у них выявлена интраоперационно. При здоровой подковообразной почке оперативные вмешательства, направленные на создание анатомии, приближающейся к норме (истмотомия), многими признаются нецелесообразными. Однако, как показали наши наблюдения, больше половины больных имеют серьезные осложнения, требующие оперативного лечения. У 5 больных гидронефротическая трансформация одной из половин подковообразной почки потребовала оперативного лечения с целью сохранения органа и его функции. Выполнили резекцию перешейка почки с последующей нефропексией, после чего почка и мочеточник приобрели нормальное положение. Дополнительно выполняли резекцию рубцовоизмененного мочеточника и пиелоуретеральный анастомоз (3). У одной девочки 12 лет произвели двустороннюю пластику ЛМС поочередно с промежутком между операциями 8 месяцев с хорошим результатом. При полном двустороннем удвоении с гидронефротической трансформацией обеих левых половин выполнена нижняя левая геминефруретерэктомия и пластика ЛМС верхней половины. Наши наблюдения показывают, что подковообразные почки у детей часто осложняются гидронефротической трансформацией и подвержены травмам, поэтому плановые операции с целью создания условий для нормализации урогемодинамики оправданы.
Газымов М.М., Газымова Д.М., Волков А.Н.
Чебоксары
Оперативное лечение поликистоза у детей.
Прижизненная диагностика поликистоза почек у детей до недавнего времени была весьма затруднена. Об этом свидетельствует тот факт, что количество наблюдений ограничивалось немногочисленными случаями (Баиров Г.А. с соавт.), тогда как количество взрослых больных в наблюдениях превышает 100 (Джавад-Заде М.Д., Лопаткин Н.А., Люлько А.В.). Показаниями к оперативному лечению были осложнения поликистоза – гнойный пиелонефрит, вторичное камнеобразование, симптоматическая гипертония (Трапезникова М.Ф.). Наблюдаем за 127 больными с поликистозом почек в возрасте от 7 до 76 лет, среди них 8 детей до 15 лет. 85 больных оперированы. За последние 10 лет использование УЗИ при обследовании родственников больных поликистозом позволило из 111 осмотренных у 12, в том числе у 6 детей, установить диагноз поликистоза почек. За этот период поликистоз почек был у 4 среди мертворожденных и у 2 детей, умерших в первые недели после рождения. Показаниями для операции при поликистозе почек у детей, мы считали точное установление диагноза. Оперативное лечение предлагали до появления осложнений и симптомов почечной недостаточности. При этом проявляли настойчивость в получении согласия родителей на операцию, если кисты, особенно крупные, располагаются в области ворот почки. Все операции проведены открытым способом, с обязательным иссечением наружных стенок кист и пункцией мелких кист на всей поверхности почки. Операцию заканчивали установкой 3-4 дренажей к почке, что позволяло в ближайшие дни, в случае необходимости, вводить антисептики, а это было необходимо, например, если содержимое кист было мутным. К концу первой недели постепенно все дренажи извлекали, раны у всех детей заживали первичным натяжением. Двустороннюю игнипунктуру у всех шестерых больных проводили в два этапа. Наш опыт свидетельствует, что через 4-6 месяцев после операции состояние больного не только восстанавливается, но и отмечается улучшение кровообращения и функции оперированной почки, что позволяло выполнить второй этап. При отсутствии каких-либо осложнений, определяющих первоочередность вмешательства, при прочих равных условиях первую операцию мы проводим на той стороне, где в воротах почек имеются крупные кисты. Результат операции оценивали по нескольким критериям: нормальное развитие ребенка, отсутствие прогрессирования почечной недостаточности, если таковая была, то учитывали длительность ремиссии пиелонефрита. Состояние кровообращения оценивали допплерографией.
Гошкодеря А.В., Ведерников В.А., Осипкин В.Г., Морозов Н.М., Алтухов В.Н., Гюнтер В.Э.
Томск
Протезирование мочеточника комбинированной конструкцией из никелид-титана (экспериментальная работа).
Весьма сложной проблемой до настоящего времени является лечение продолжительных стриктур мочеточников. Применяемые операции с использованием стенки мочевого пузыря или петли тонкой кишки травматичны, имеют высокую степень операционного риска и далеко не всегда достаточно эффективны. Вопрос же использвания искусственных протезов в пластике мочеточников так же остается открытым. В экспериментальной работе мы использовали комбинированную конструкцию из пористого и полированного никелид-титана в качестве протеза мочеточника. Опыт Новосибирской клиники по эндопротезированию уретры и нашей больницы по эндопротезированию мочеточников пористыми имплантантами показал высокую их эффективность. На его поверхности не осаждаются соли, он хорошо врастает в стенки мочеточника, его внутренняя стенка покрывается слизистой. Однако, не всегда удается ввести конструкцию в просвет стенозированного мочеточника, даже после его дилятации. Предложенная и изготовленная нами конструкция предназначена для протезирования резецированного участка мочеточника. Конструкция, состоящая из 3-х стенок, не препятствует прорастанию слизистой вдоль ее внутренней стенки, надежно защищает окружающие ткани от мочевых затеков, препятствует экспансии окружающих тканей в просвет протеза, исключает развитие сером и способствует образованию тканевой муфты. Данная конструкция была установлена животному (собака) после резекции мочеточника на протяжении 5,0 см. послеоперационный период гладкий, мочевых затеков не отмечено. Через месяц после операции функция протеза удовлетворительная. На наш взгляд работы по использованию протезов из пористого никелид-титана или комбинированных протезов весьма перспективны и требуют тщательного изучения.
Данилова З.Б.
Самара
Лечение обструктивных уропатий у детей первых месяцев жизни.
За последние годы увеличилось число детей с врожденными обструктивными уропатиями, что в определенной степени обусловлено улучшением антенатальной диагностики. С 1994 года в детском урологическом отделении областной больницы имени М.И.Калинина обследовано и оперировано 40 детей раннего возраста с врожденными обструктивными заболеваниями мочевой системы. 16 детей из указанной группы переведены из родильных домов, причем половина пациентов наблюдалась в перинатальном областном центре в период внутриутробного развития. Остальные 24 ребенка госпитализированы в связи с изменениями в анализах мочи. Всем детям проводилось УЗИ мочевой системы, посев мочи, определение колебаний удельного веса мочи, экскреторная урография. В день операции делали цистографию и при необходимости – цистоскопию. Гидронефроз выявлен у 14 детей, из них у 5 – двусторонний. Уретерогидронефроз – у 17 больных, из них у 5 – двусторонний, в сочетании с ПМР – 4 ст в другую почку – у 7 пациентов. Уретероцеле у 7 пациентов; ППР 4 степени также у 7 больных. Мультикистоз почки – у 2 детей Указанным 40 пациентам сделано всего 65 операций в возрасте от 12 дней до 8 мсяцев, из них: нефростомий – 20 (предварительная деривация); операций Хайнеса-Андерсена –15; рассечений уретероцеле – 6; реимплантаций мочеточника –7; геминефрэктомий –2; нефрэктомий –12; уретеропиелоанастомоз при патологии удвоенной почки –3. Исходы операций: Выздоровление – 12; Нефростомы у 9 детей; Катетеры Фолея у 10 детей; Умерло 3 ребенка в первые трое суток после операции от тяжелых сопутствующих заболеваний.
Данилюк С.А., Филатов А.И.
Челябинск
Нефроптоз у детей.
В последние годы интерес к проблеме нефроптоза возрос. Полагают, что детский возраст не должен являться противопоказанием к операции при наличии проявлений нефроптоза. Под нашим наблюдением с диагнозом нефроптоз находится 72 ребенка. Не оперировано 56 детей. Из них 43 девочки (76%), в возрасте от 7 до 14 лет. Они получают комплекс профилактических мер, включая противовоспалительное лечение, освобождение от физических нагрузок. Ежегодно выполняется 2-3 операции нефропексии из числа находящихся под наблюдением (4%). За последние 6 лет выполнено 16 операций у детей в возрасте от 13 до 15 лет. Показаниями к операции были стойкие боли в поясничной обслачти, ухудшение функции почки, повышение артериального давления в вертикальном положении. Всем детям выполнены операции с использованием брюшинно-фасциального лоскута. Однако, мы не травмируем почку подшиванием лоскута или проведением его под фиброзной капсулой, а укладываем почку в широкий брюшинно-фасциальный “гамак”. Края лоскута фиксируем к 12 ребру, поясничной мышце. По окружности лоскут фиксируем к фиброзной капсуле почки и швам, наложенным на дефект брюшины. Оперированные 14 детей обследованы через 12 месяцев. У 12 (85%) больных получен положительный результат операции. Рентгенологические признаки соответствуют физиологической подвижности почки. У детей с дооперационной артериальной гипертензией артериальное давление стабилизировалось на показателях, соответствующих возрастной норме. Хронический пиелонефрит не рецидивирует. Используемый метод фиксации почки мы видим эффективным и малотравматичным. Анализ 6 летнего опыта использования в операции нефропексии брюшинно-фасциального лоскута позволяет согласиться с эффективными и физиологичными его свойствами.
Колесникова И.Ф., Осипов И.Б., Сейц К.А.
Санкт-Петербург
Сравнительная оценка хирургических методов лечения аутосомно-доминантного поликистоза почек у детей.
Проблема хирургического лечения аутосомно-доминантного варианта поликистоза почек у детей остается дискутабельной. Целью исследования явилось определение оптимального метода хирургического вмешательства, а также показаний и сроков оперативного лечения данных больных. Метариалы и методы. За период с 1996 по 1999 годы в хирургической клинике СПбПМА наблюдалось 52 ребенка с аутосомно-доминантным типом поликистоза почек в возрасте от 1 месяца до 19 лет. Из них 22 подвергнуты хирургическому лечению. Показаниями к радикальному методу лечения послужили: 1) диаметр кист более 3 см; 2) интенсивный рост кист; 3) болевой синдром при физической нагрузке; 4) стойкое повышение АД до 140/90 мм рт ст.; 5) прогрессивное снижение функциональной активности почек. Результаты. Отдаленные результаты прослежены в сроки от 1 месяца до 19 лет. У всех пациентов (12), которым была проведена чрескожная игнипунктура и склерозирование полости кист спиртом, отмечался рецидив. У детей, прооперированных традиционным методом (люмботомия): 5 не имеют жалоб и кист большого диаметра в паренхиме почки. У 1 ребенка через 16 лет выявлены большие кисты (диаметр 6-8 см) в паренхиме почек. Этот пациент прооперирован повторно лапароскопическим методом. У 5 детей, прооперированных эндовидеохирургически, трансперитонеальным доступом, отдаленные результаты прослежены в сроки до 1 года. Рецидива не отмечалось. Полученные результаты позволяют сделать вывод, что Лапароскопический метод является весьма радикальным и относительно малотравматичным; Позволяет осуществлять неоднократное вскрытие и иссечение стенок кист; Дает возможность одновременного вмешательства на обеих почках. Таким образом, эндовидеохирургическое лечение поликистоза почек является методом выбора и может быть рекомендовано для широкого внедрения в практику.
Костина О.А., Макаров В.И., Федорова Н.П., Основин Л.Г., Чиликов А.Л., Кошурников О.Ю.
Екатеринбург
Хирургическая тактика при лечении уретероцеле у детей.
Уретероцеле – частая причина уретерогидронефроза и гибели почки у детей. Как правило, в детском возрасте встречается его эктопическая форма, связанная с удвоением почки и мочеточника. В урологическом отделении ОДКБ №1 г. Екатеринбурга за период 1988-1998 гг. пролечено 48 детей по поводу различных форм уретероцеле в возрасте от 8 мес. до 14 лет. Из них 35 девочек, 13 мальчиков. Одностороннее уретероцеле наблюдалось у 45 детей, из них эктопический вариант – у 10 больных (слева – 7, справа –3). Двустороннее эктопическое уретероцеле встретилось у 3 пациентов. При эктопическом уретероцеле выполнено 58 оперативных вмешательств. При удовлетворительной функции нижнего сегмента произведена верхняя геминефрурутерэктомия с опорожнением уретероцеле (34 наблюдения). В случае ПМЛР 3-4 степени в нижний сегмент верхняя геминефруретерэктомия сочеталась с иссечением уретероцеле с антирефлюксной защитой (3 наблюдения). При сохранной функции верхнего сегмента был наложен уретеропиелоанастомоз (2 детей). Резкое снижение функции почки или ее отсуствие явилось показанием к нефроурутерэктомии у 11 детей. В 2 случаях ПМР в нижний сегмент 2 этапом через 1-2 месяца произведена антирефлюксная операция. При ортотопическом уретероцеле выполнено 10 операций, из них у 9 детей – иссечение уретероцеле с неоимплантацией мочеточника. У 1 ребенка проведена нефруретерэктомия в связи с отсутствием функции почки. Таким образом, считаем операцией выбора при эктопическом уретероцеле верхнюю геминефрэктомию с опроржнением уретероцеле. При наличии ПМР – сочетание геминефруретерэктомии с антирефлюксной защитой или выполнение антирефлюксной операции через 1-2 месяца. При ортотопическом уретероцеле необходимо производить неоимплантацию мочеточника с антирефлюксной защитой.
Кудренко С.К., Ситко Л.А., Никонов В.М., Разливинских Л.Н., Тихонов Ю.Т.
Омск
ЯМРТ в профилактике и ранней диагностике пороков развития мочевыделительной системы.
Врожденные пороки развития мочевыделительной системы составляют 30% всех врожденных аномалий и встречаются у 5% новорожденных. Единственно надежным методом профилактики этой патологии является пренатальная их диагностика. Анализ результатов в группе беременных женщин, которым проводилась пренатальная диагностика с использованием УЗ-скрининга выявлено, что эти широко используемые методы пренатальной диагностики в 37,3% случаев имеют ложноположительные, а в 13,6% - ложноотрицательные результаты. Использование ЯМРТ плода показало, что этот безопасный метод может служить объективным уточняющим методом, позволяющим анализировать органы мочевыделительной системы плода, дающим изображение в привычном рентгенонегативном виде и позволяет подтвердить или исключить врожденную патологию многих систем и органов плода. В результате применения ЯМРТ удалось своевременно выявить и элиминировать 22 плода с некорригируемыми пороками развития, у 9 из них пороки развития мочевой системы. Ранние хирургические вмешательства были проведены в периоде новорожденности и до 3-х летнего возраста у 22 детей до развития воспалительных осложнений и дали хорошие результаты. В группе детей с использованием современных методов диагностики и лечения аномалий развития мочевой системы процент органосохраняющих операций повысился с 51% до 71%.
Лавренчик А.И., Носков А.П.
Иркутск
Пункционное лечение солитарных кист почек у детей.
Простая или солитарная киста почек является наиболее распространенным из всех доброкачественных объемных образований почек. Однако, в ряде случаев простая киста почки может сопровождаться болями, повышением артериального давления, нарушением уродинамики, кроме того, растущая киста препятствует нормальному развитию окружающих тканей детской почки. В настоящее время, наряду с традиционными методами хирургического лечения, предложена чрезкожная пункция кист с последующей склеротерапией. Нами проведено лечение кист почек пункционным методом под контролем УЗИ у 12 детей в возрасте от 10 месяцев до 14 лет. Диагностика базировалась на данных УЗИ, экскреторной урографии, компьютерной томографии. Размер кист составил от 1,4 до 3,2 см в диаметре. В 11 случаях при аспирации кистозного содержимого получена серозная жидкость, в одном – гной. Бактериологическое исследование показало в 11 случаях отрицательные результаты, в одном случае получена E.coli. после эвакуации кистозного содержимого 10-ти детям проведена склеротерапия 96% раствором спирта. В результате проведенного лечения в 10 случаях достигнуто полное выздоровление, у 2-х детей, которым проводилась только аспирация кистозного содержимого, развился рецидив кист почек, однако повторные пункции с введением склерозирующего агента привели к успешному результату. Таким образом, пункционный метод лечения кист почек является высокоэффективным и, что особенно важно в педиатрической практике, малоинвазивным способом хирургического лечения указанной патологии.
Малюга В.В., Шпикалов А.Г., Афуков И.В.
Оренбург
Хирургические заболевания удвоенной почки у детей.
Хирургические заболевания удвоенной почки у детей занимают особое место в связи с их частотой, многообразием и сложностью. Наш опыт 172 операций у 154 детей показывает, что поводом к хирургической коррекции служит не аномалия почки, а типичные для двойных мочеточников обструктивные уропатии. В 73 наших наблюдениях имелось эктопическое уретероцеле, в 34 – ПМР, в 25 – эктопия устья мочеточника, в 18 – мегауретер с неидентифицированным впадением абберантного устья и в 4 – добавочный мочеточник имел слепое подслизистое окончание. Особенностью функциональных нарушений при эктопических обструкциях добавочного мочеточника являлось практически полное отсутствие функции верхнего сегмента у 89% больных. Тяжесть поражения усугублялась дисэмбриоплазией паренхимы. При ПМР с типичным формированием в нижнем мочевом коллекторе органа угасание функции корелировало с продолжительностью рефлюксогенной нефропатии. С учетом этого наиболее частыми вмешательствами были геминефрэктомия (87 случаев) и нефрэктомия (22). В 33 наблюдениях выполнена антирефлюксная тоннелизация мочеточников единым блоком, в 20 – ипсилатеральные межмочеточниковые и лоханочно-мочеточниковые соустья и в 10 – прочие операции. Специфические изменения органоархитектоники почки при сегментарном гидронефрозе позволили нам разработать технику серповидной геминефрэктомии, успешно выполненной в 63 наблюдениях. С целью тотальной экстирпации мегауретера приемами малой хирургии использовалась собственная модель детского ретероперитонеоскопа.
Марков Н.В., Кыркалова Т.И., Ширяев Н.Д.
Архангельск
Сочетанные аномалии мочевыводящих путей при подковообразной почке.
Мы наблюдали 30 больных с подковообразной почкой. Среди них было 12 мальчиков и 18 девочек, что не согласуется с данными о преобладании этой патологии у лиц мужского пола. Сочетанные аномалии верхних мочевых путей (ВМП) выявлены у 12 детей (40%). Гидронефротическая трансформация одной или обеих половин подковообразной почки отмечалась у 8 больных (у 4 из них с полной утратой функции пораженной половины): у 7 был диагностирован гидронефроз, у 1 – уретерогидронефроз с контрлатеральным ПМР 4 степени. Кроме того, у одного ребенка имело место неполное удвоение половины подковообразной почки с гидронефрозом верхнего сегмента и утратой функции последнего. В одном наблюдении обструктивный мегауретер сочетался с мультикистозной дисплазией нефункционирующей другой половины подковообразной почки. Еще у двух детей был диагностирован двусторонний ПМР 1-3 степени. Таким образом, мы наблюдали практически все варианты сочетанной патологии ВМП при подковообразной почке, описанные в литературе, за исключением ретрокавального мочеточника. Из этих 12 детей оперированы 10: у 4 больных выполнена резекция нефункционирующих половин подковообразных почек, у 2 из них, кроме того, проведена неоимплантция контрлатеральных мочеточников в связи с обструктивным мегауретером и ПМР высокой степени и у 1 с двусторонним гидронефрозом – пластика контрлатерального мочеточника по Hynes-Anderson; у 1 ребенка произведена верхняя геминефрэктомия при удвоении половины подковообразной почки; операция Hynes-Anderson в сочетании с истмотомией по поводу гидронефроза выполнена у 2 детей; наконец, у 3 больных проведена только истмотомия, у 1 из них с двусторонним ПМР в связи с выраженными болями в животе. Во всех проконтролированных случаях реконструктивные операции дали положительный результат. Знание частоты и вариантов сочетанных аномалий при подковообразной почке может облегчить диагностику патологии и планирование оперативного вмешательства.
Меновщикова Л.Б., Лодыгина Е.А., Файзулин А.К., Севергина Э.С.
Москва
Значение гипербарической оксигенации в хирургическом лечении ряда врожденных пороков мочеполовой системы у детей.
Известные закономерности эмбриогенеза позволяют с большой степенью достоверности говорить о прямой зависимости состояния почечного гомеостаза от характера кровоснабжения. Одним из ведущих патогенетических факторов в нарушении функции почек и мочевыводящих путей при пороках их развития является гипоксия. Речь идет о нарушениях тканевого дыхания, выявляемых при почечной дисплазии, а также при пороках развития дистальной уретры. Подобного рода нарушения проявляются торпидностью течения процессов обусловленных пероксидацией, активностью лизилоксидазы, повышением экскреции с мочой гидроксипролина и других аминокислот, характеризующих нарушение обмена соединительной ткани. Под нашим наблюдением в отделении оперативной нефроурологии ДКБ №13 им. Н.Ф.Филатова находилось 64 ребенка с разнообразными пороками развития мочеполовой системы. 1 группа – 39 детей, оперированных на верхних мочевых путях; 2 группа – 26 детей, оперированных по поводу гипо- и эписпадии. При анализе результатов биохимического исследования гомеостаза у больных, не получавших ГБО, были подтверждены процессы замедления пероксидации, повышение пускового фермента – ксантиноксидазы, обладающей выраженными пероксидазными свойствами, а также достоверное снижение антиоксидантного фермента – супероксиддисмутазы. Анализ результатов биохимических исследований в группе детей, которые получали сеансы ГБО, не выявил существенных отклонений исследуемых параметров или эти отклонения не носили стойкого и длительного характера, что позволило у этих больных свести к минимуму вышеуказанные нарушения гомеостаза. Таким образом, применение гипербарической оксигенации способствует увеличению кислородоснабжения тканей, страдающих от гипоксии, улучшает реологию крови и микроциркуляцию, создавая благоприятные условия для транспорта кислорода к митохондриям клеток. Стабилизация структурно-метаболических соотношений в тканях происходит в основном не только за счет противогипоксического эффекта кислорода во время ГБО, сколько за счет корректирующего стимулирующего действия гипероксии на обмен веществ и микроциркуляцию.
Петрова Д.Г., Николаева Л.А., Смирнова Е.И., Владимирова М.В.
Чебоксары
Частота и структура аномалий мочевыводящей системы у детей г. Чебоксары.
По данным нефрологического кабинета консультативной поликлиники г. Чебоксары на учете у нефрологов в 1998 году состояло 293 ребенка с аномалиями мочевыводящей системы. По сравнению с предыдущими годами число впервые выявленных больных остается стабильным: 1995 год – 33 ребенка, 1998 – 32 ребенка. Благодаря широкому применению ультразвукового и рентгенологических исследований (последние проводятся на базе стационара одного дня) была установлена следующая структура аномалий органов мочевой системы: аномалии почек (количества, величины, формы) – 60%, аномалии чашечно-лоханочной системы – 27,9%, мочеточников – 1,3%, мочевого пузыря – 0,3% и аномалии почечных сосудов – 10,5%. Из них инфицированные аномалии составляли – 72,4%, неинфицированные – 27,6%. При анализе инфицированных аномалий мочевыводящей системы нами было отмечено, что вторичные воспалительные изменения чаще были при уретральных клапанах и стенозах (27%), удвоении почек (33%), нарушении строения чашечно-лоханочной системы (30%), дисплазии почек (11%). С хронической почечной недостаточностью наблюдали 6 детей. Количество таких пациентов остается без изменений на протяжении 7 лет за счет смерти одних и выявления новых пациентов. Данное осложнение развилось на фоне АМС у 83% нынешних пациентов, а именно: у 3 вследствие двустороннего уретерогидронефроза, у 2 вследствие дисплазии почек, по одному ребенку с двусторонним пузырно-мочеточниковым рефлюксом и хроническим пиелонефритом единственной почки. Таким образом, аномалии почек и мочевыводящих путей являются одной из наиболее распространенных патологий детского возраста и не имеют тенденции к снижению. Широкое внедрение ультразвуковых исследований, желательно поголовный охват детского населения этими исследованиями,что способствует раннему выявлению структурных поражений почек и мочевыводящих путей. Количество детей с хронической почечной недостеточностью на имеет тенденции к снижению, несмотря на раннюю диагностику, что обусловлено тяжелым врожденным поражением почек.
Полозов В.В., Анцифирова Ю.С., Паникратов К.Д., Стрельников А.И.
Иваново
Прогнозирование ранних послеоперационных осложнений у детей с аномалиями развития почек и верхних мочевых путей.
Целью исследования явилось повышение точности дооперационного прогнозирования развития гнойно-септических осложнений у детей 1-7 лет с аномалиями развития почек и верхних мочевых путей (ВМП) в раннем послеоперационном периоде. Для этого нами было произведено изучение иммунологического статуса в предоперационном периоде у детей с аномалиями развития почек и ВМП в возрасте от 1 до 7 лет, находившихся на лечении в детском урологическом отделении. В основную группу вошли 9 детей, у которых после проведения пластических операций на ВМП наблюдалось развитие в раннем послеоперационном периоде воспалительных осложнений различного плана, наиболее частым из которых было обострение пиелонефрита. В контрольную группу вошли 9 детей, у которых после проведения пластических операций аналогичного характера, развития осложнений не наблюдалось. В результате проведенных исследований у детей основной группы в предоперационном периоде выявлен ряд достоверных изменений иммунного статуса, в частности повышение уровня НСТ+нейтрофилов и повышение продукции МИФ. Так, например, относительное содержание НСТ+нейтрофилов в основной группе до операции в среднем было на уровне 29,11%, а в контрольной группе – на уровне 20,44%. Повышенное содержание активированных нейтрофилов, активация которых происходит в результате контакта с антигеном, возможно свидетельствует о наличии в организме скрытой инфекции. Уровень продукции МИФ составил в основной группе в среднем 96%, в контрольной группе – 78%. МИФ вырабатывается Т-лимфоцитами в организме в ответ на воздействие антигена и поэтому повышение уровня его продукции свидетельствует о повышенной антигенной насыщенности организма. В качестве антигенов вероятнее всего могут выступать скрытые инфекционные агенты. Исходя из всего вышеперечисленного, можно предположить, что основной причиной ранних послеоперационных осложнений является наличие в организме скрытой инфекции, которая активизируется на фоне возникающего после операции иммунодефицитного состояния. Выявление этой инфекции общепринятыми лабораторными методами затруднено. Но применение высокоточных иммунологических методов позволяет до операции предположить наличие в организме скрытых инфекционных агентов и своевременно провести весь комплекс необходимых лечебно-диагностических мероприятий.
Пугачев А.Г., Кудрявцев Ю.В., Игнашин Н.С., Писенок А.А.
Москва
Лечение солитарных кист почек у детей.
Кисты – наиболее частая аномалия структуры паренхиматозных органов. При наблюдении за данными пациентами регрессии кист не отмчено. Выявлен постепенный рост кист с проявлением более или менее выраженной клинической симптоматики. Сравнительно анализировано 127 историй болезни взрослых пациентов (от 17 до 76 лет) и 34 истории болезни детей (от 1,8 до 14 лет). В комплекс обследований включена динамическая нефросцинциграфия с Йод-131(123)гиппураном. Все пациенты были оперированы по поводу солитарных кист почек (открытая операция, лапароскопическое иссечание стенок кисты, перкутанное дренирование и склеротерапия 85% этиловым спиртом). При открытых оперативных вмешательствах производили операционную биопсию паренхимы. Учитывая, что оценку объема кисты у детей возможно произвести только соотнеся его с объемом почки, нами был использован кистозно-ренальный коэффициент (КРК). Вычислена критическая величина КРК, равная 4 единицам. Снижение показателя коэффициента свидетельствует об относительном увеличении объема кисты. Поэтому КРК очень удобен для мониторинга объема кисты, особенно в условиях растущего организма. Полученные данные дают основание рекомендовать во всех случаях констатации ухудшения функции почки, на фоне увеличения в размерах солитарной кисты, прибегать к оперативному вмешательству. В случаях выявления относительно медленного роста кисты (по данным КРК) и стабильной функции почки, целесообразно постоянное динамическое наблюдение (УЗИ каждые 6 месяцев, при росте кисты – динамическая нефросцинтиграфия с Йод-131(123)гиппураном). В случае констатации снижения функции почки и снижения КРК менее 4 единиц – необходимо оперативное вмешательство. При отсутствии этих данных дети должны рассматриваться как группа риска. Выбор вида оперативного вмешательства зависит от локализации кисты и ее размеров. Морфологическое исследование биоптатов почечной паренхимы свидетельствует о зависимости темпов развития компенсаторно-приспособительных процессов в ткани почки от длительности существования кисты, ее величины и локализации.
Сейц К.А., Осипов И.Б., Елецкий И.В., Колесникова И.Ф.
Санкт-Петербург
Хирургическое лечение кист почек у детей.
Проблема лечения детей с кистозными заболеваниями почек остается актуальной. Существуют различные методы хирургического лечения этой патологии: люмботомия с полным иссечением кисты; чрескожная пункция под ультразвуковым контролем и введением склерозирующего вещества; лапаро- или люмбоскопическое иссечение кист. Цель исследования. Путем сравнительного анализа результатов различных методов хирургического лечения больных с простыми, солитарными и мультилокулярными кистами почек определить показания и сроки операции. Материалы и методы. За период с 1995 по 1999 годы под наблюдением детской хирургической клиники Санкт-Петербургской государственной медицинской академии находилось 45 детей с простыми и мультилокулярными кистами почек в возрасте от 1 года до 15 лет. Из них 19 человек наблюдались. 15 детям выполнена люмботомия с полным иссечением кисты. 8 пациентам сделана чрескожная игнипунктура под ультразвуковым контролем и склерозирование полости кисты 96% спиртом. 3 больным произведено лапароскопическое иссечение кисты почки. Результаты. Отдаленные результаты прослежены во всех наблюдениях. У детей, оперированных традиционным люмботомическим способом, отмечен 100% хороший результат. Они не предъявляли жалоб, кисты в паренхиме почек не определяются. Из 8 детей, оперированных посредством пункции кисты, положительный результат получен у 4, у 2 детей диаметр кисты уменьшился в два раза и в 2 случаях зафиксирован полный рецидив кисты. У 3 детей после лапароскопического иссечения кисты отмечен хороший результат. Показаниями к хирургическому лечению простых и мултилокулярных кист почек послужили: интенсивный рост или диаметр кисты более 3 см, болевой синдром или повышение артериального давления независимо от возраста пациента. Учитывая полученные результаты, хирургическое лечение кист почек следует начинать с наименее инвазивной методики – игнипунктуры, при отсутствии результата от многократных пункций – использовать лапароскопические, люмбоскопические или люмботомические вмешательства.
Филиппов Д.С., Газымова Д.М.
Чебоксары
Возрастзависимые осложнения аномалий почек.
Хорошо известны статистические данные об осложнениях в больших группах взрослых больных с аномалиями почек и верхних мочевых путей, самым частым из которых является вторичный пиелонефрит. Гидронефротическая трансформация, вторичное камнеобразование, симптоматическая нефрогенная артериальная гипертензия также нередко осложняют течение аномалии. Большинство детских урологов описывают частое вторичное инфицирование аномальных почек и мочевых путей, нередкую гидронефротическую трансформацию. В то же время упоминания о нефрогенной артериальной гипертензии, камнеобразовании при аномалиях мочевой системы являются спорадическими. Обследованы 193 больных ребенка с аномалиями почек (подковообразная, удвоенная почки, поликистоз, мультикистоз, стриктура лоханочно-мочеточникового сегмента, уретероцеле, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, нейромышечная дисплазия мочеточника, эктопия устья мочеточника) в возрасте от 3 дней до 15 лет. Хронический пиелонефрит отмечен у 53% детей, причем частота инфицирования разнилась в зависимости от нозологической формы. Так при аномалиях структуры почек в детском возрасте пиелонефрит отмечен лишь у 3,7%. В группе больных со значительными обструктивными нарушениями уже с первых месяцев частота пиелонефрита высока (72%) и значительно превышает таковую у взрослых больных (37%). Гидронефротическая трансформация у детей с выявленными пороками мочевой системы также превышает показатели взрослых. В то же время артериальная гипертензия отмечена только у 7 детей старше 10 лет. При углубленном обследовании установлена гипоталамо-диэнцефальная зависимость повышенного артериального давления у 5 детей. У 2 (1%) больных повышенное давление (130-140/90-95 мм рт. ст.) имело почечный генез. Таким образом, несмотря на значительные обструктивные нарушения при аномалиях мочевых путей, высокую частоту и активность вторичного пиелонефрита, артериальная гипертензия является редким осложнением аномалий у детей. Вторичные камни выявлены у 3 (1,5%) детей с аномалиями мочевой системы. Вторичное камнеобразование наблюдалось у детей с незначительно выраженными уродинамическими нарушениями (2), а у одного больного при отсутствии последних. Сравнение частоты осложнений аномалий мочевой системы в разных возрастных категориях больных свидетельствует о редкости артериальной гипертензии и камнеобразования в детском возрасте, причем перечисленные осложнения отмечены у детей старше 10 лет. Таким образом, последние имеют явную возрастную зависимость и не зависят у детей от степени уродинамических нарушений или активности воспалительного процесса в почке.
Ческис А.Л., Виноградов В.И.
Москва
Общий принцип оперативной коррекции пороков развития лоханочно-мочеточникового и пузырно-мочеточникового сегментов (ЛМС и ПМС).
Анализ результатов проведенных нами исследований позволил заключить, что в патогенезе нарушений уродинамики на разных уровнях мочеточника решающая роль принадлежит необратимым структурным изменениям стенки его прилоханочного (гидронефроз) и дистального (рефлюкс 4 степени, первичные формы мегауретера) отделов. Гистологические исследования резецированных фрагментов мочеточника показали абсолютное преобладание структурных изменений врожденного характера вне зависимости от того, исследовался ли лоханочно-мочеточниковый или пузырно-мочеточниковый сегменты. При этом качественная характеристика нарушений мышечных, соединительнотканных и эластических элементов стенки мочеточника оказалась идентичной на разных уровнях, различаясь количественными показателями, разные соотношения которых определяли вид и тяжесть дислпазии. Необратимость структурных изменений явилась основанием для выполнения принципиально однотипных операций вне зависимости от уровня поражения мочеточника – резекции порочно сформированного сегмента и замены его полноценным в морфофункциональном отношении отделом мочеточника. Этим требованиям отвечают резекция ЛМС с пластикой анастомоза по Anderson-Hynes-Kucera при гидронефрозе и резекция ПМС с неоимплантацией мочеточника в мочевой пузырь по антирефлюксной методике при дисплазиях его дистального отдела. По представленным методикам нами оперированы 426 детей с гидронефрозом (454 почки), 410 – с рефлюксом 4 степени (506 мочеточников) и 233 – с первичными формами мегауретера (рефлюксирующий, нерефлюксирующий и с уретероцеле – всего 307 мочеточников). Возраст оперированных детей от 4 мес. до 14 лет. Хорошие результаты при оперативной коррекции гидронефроза получены в 97,8%; рефлюкса 4 степени – 98,0% и мегауретера – 90,2%. Длительность наблюдения от 1 до 29 лет после операции. Высокие результаты резекционных методик при коррекции дисплазий на разных уровнях мочеточника указывают на их патогенетическую обоснованность. Итак, общим принципом оперативной коррекции пороков развития ЛМС и ПМС является резекция порочно сформированного сегмента мочеточника с пластикой анастомоза за счет полноценных в морфофункциональном отношении тканей. Высокая эффективность используемых нами резекционных методик операций свидетельствует от их патогенетической обоснованности.
Юров А.П., Тен Ю.В., Шумаков Е.А., Горобченко В.М., Луконкина О.А.
Барнаул
Хирургическая тактика при удвоениее почек у детей.
В клинике детской хирургии АГМУ за период с 1987 по 1998 гг. оперировано 143 ребенка с удвоением почек; из них девочек было 112, мальчиков – 31. Одностороннее удвоение почек наблюдалось у 122 детей, двусторонее – у 21; при этом поражение левой почки отмечено в 105 случаях, а правой – в 59. По возрасту: до 1 мес – 4, от 1 мес до 1 года – 14, от 1 года до 3 лет – 22, от 3 до 7 лет – 32, от 7 до 12 лет – 41, от 12 до 15 лет – 30. Удвоение почек нередко сочеталось с другими пороками и заболеваниями: с уретероцеле –14, с пузырно-мочеточниковым рефлюксом – 16 (из них 7 в оба мочеточника), с уретероцеле и ПМР - 7, с гидро- и уретерогидронефрозом верхней половины почки – 8, гидронефрозом нижней половины почки – 7, с нефроптозом – 10, с мочекаменной болезнью, камнями почек – 5, межмочеточниковым рефлюксом – 18, эктопией мочеточника – 14 (6 – влагалищная, 4 – уретральная, 4 – в шейку мочевого пузыря) с полным недержанием мочи. Вид и объем оперативного вмешательтства зависел от анатомо-функционального состояния пораженного органа, типа нарушения уродинамики, возраста ребенка и его состояния, характера сочетанной патологии. В 3 случаях была произведена нефрэктомия удвоенной почки в связи с ее афункцией. У 7 больных – иссечение уретероцеле с антирефлюксной защитой мочеточника; в последующем у 4 больных потребовалась верхняя геминефруретерэктомия, исход – выздоровление. У 5 больных – пиелолитотомия из нижней половины почки, причем у 3 больных – в сочетании с верхней геминефруретерэктомией, в случаях наличия межмочеточникового рефлюкса. Выполнено 8 нефропексий, при этом у 7 – в сочетании с резекцией верхней половины почки, исход – выздоровление. При гидронефрозе нижней половины выполнено 2 операции уретеропиелопластики и 5 нижних геминефроуретерэктомий в связи с афункцией пораженного сегмента. В 5 наблюдениях произведены дренирующие операции: уретероуретероанастомоз –2, уретеропиелоанастомоз; в последующем 3 больных из этой группы потребовали повторных вмешательств: нефрэктомия – 1, верхняя геминефрэктомия – 2, после чего рецидива пиелонефрита не отмечалось. При ПМР в обе почки выполнено 3 геминефрэктомии и 4 антирефлюксные операции “единым блоком”; при этом в первой группе ПМР в нижнюю половину почки исчез у 2 больных, а во второй группе у 2 больных пришлось прибегнуть к резекции верхней половины почки, после чего наступило выздоровление. Антирефлюксных операций в “чистом” варианте выполнено 16. Во всех остальных случаях произведена верхняя геминефруретерэктомия, которая оказалась весьма эффективной и универсальной, как для недержания мочи при эктопии мочеточника, так и для уретероцеле; ПМР и межмочеточникового рефлюкса, а также вторичного пиелонефрита: во всех случаях исходом является полное выздоровление или стойкое улучшение состояния больного.
Акинфиев А.В., Гусев Р.В.
Чебоксары
К вопросу о сравнительной характеристике методов предварительного отведения мочи.
Значение временного отведения мочи, применяего в лечении детей с декомпенсированными формами нарушения уродинамики при инфравезикальной обструкции, не вызывает сомнения. Однако нет единого мнения о методе отведения мочи, так как все известные методы имеют серьезные недостатки. Так, использование уретрального катетера (постоянного или для периодической катетеризации) может стать причиной уретрита, уретровенозного рефлюкса и гнойно-септических осложнений вплоть до бактеремического шока. Эпицистостома ведет к развитию микроцистис, а ретракция детрузора – к усилению стенозирования мочеточниково-пузырных сегментов и ухудшению уродинамики верхних мочевых путей. Необходима частая смена дренажной трубки ввиду ее обтурации солями, гнойными пробками и хлопьями фибрина. Дренажная трубка вызывает болевой синдром и поддерживает хроническую инфекцию. Троакарная цистостома дополнительно к вышеназванным осложнениям может стать причиной паравезикальных гематом и флегмон. После наложения лоскутной цистостомы по Lapides нередко развивается некроз, облитерация свищевой трубки. При создании управляемой катетеризационной цистостомы по Митрофанову возникают трудности при создании подслизистого тоннеля в условиях дивертикулеза мочевого пузыря во время имплантации аппендикса или фаллопиевой трубы. При этом не соблюдается принцип соединения однородных тканей, а использование фаллопиевой трубы является калечащей операцией. При наложении уретерокутанеостомы развивается значительное уменьшение объема мочевого пузыря и склероз его шейки. Возможна миграция мочеточника под кожу и рубцевание свища. Необходимо выполнение серии разноместных и травматичных операций по восстановлению уродинамики и анатомической целостности мочеточников. Пиело- и нефростомию характеризуют травматичность оперативного доступа, необходимость проведения разноместных операций, постоянного пребывания дренажа в чашечно-лоханочной системе, поддерживающего хроническую инфекцию и нуждающегося в частой смене. При пиелостомии происходит травмирование лоханочно-мочеточникового сегмента, захватываемого в зону воспаления, что приводит к длительному нарушению уродинамики. Наложение чрескожной пункционной нефростомы чревато опасностью сквозной пункции лоханки с развитием мочевого затека, травмы сегментарного сосуда с образованием паранефральной гематомы и ранения диафрагмы с развитием пневмоторакса. Таким образом, проблема поиска адекватного метода отведения мочи у детей с декомпенсированными формами нарушения уродинамики остается актуальной до сегодняшнего дня.
Алешин И.В., Никонов В.М., Зайцев Ю.Е., Лукьянов А.В.
Омск
Вопросы стандартизации и объективности оценки данных уродинамических обследований.
За последние годы методы исследования уродинамики получили широкое развитие. Значительно оболгатился арсенал методик обследования функции различных уровней мочевыделительного тракта, появились аппараты и комплексные уродинамические системы различных конструкций и производителей, позволяющие производить обследования различной сложности и точности, а также с различным уровнем обработки полученных данных. Все это благоприятно сказывается на развитии исследований в области изучения патогенеза заболеваний мочеполовой сферы. Однако имеются некотороые сложности в плане сравнения результатов уродинамических данных, полученных на различных типах систем, из-за наличия конструктивных особенностей каждой из них. А, кроме того, до сих пор не выработано единых взглядов на методику расчетов некоторых экстенсивных показателей (таких как тонус детрузора, пиело-везикальный градиент и др.). В связи с этим, нами в ходе многолетних (около 10 лет) исследований сделано несколько наблюдений. Во-первых, методические описания обследований, связанных с применением открытых типов катетеров, скурпулезно представляют хронологию проведения данных обследований, но не оставляют значительную свободу в выборе диаметра катетера. Нами было произведено исследование у 39 детей 7-12 лет с нормальными показателями функций мочевого пузыря. Обследования проводились дважды с катетерами диаметром 3,2 мм (№10 Ch) и 4,1 мм (№14 Ch), одноходовыми с Y-образным переходником и двухходовыми. В результате выяснилось, что при увеличении диаметра катетера в 1,28 раза (и как следствие увеличении площади сечения в 1,64 раза), показатели давления в мочевом пузыре снизились в 1,71 раза. При использовании двухходового катетера снижение давления произошло в 1,61 раза, что также коррелирует с отношением площадей сечения катетеров. Из этого следует, что при сопоставлении данных цистометрий с применением открытых катетеров необходимо учитывать диаметр последних и делать соответствующие поправки. Во-вторых, применяемые формулы расчетов тонуса детрузора строятся на математической обработке полученных данных измерений давления (Р) и объема (V) мочевого пузыря. Подобные отношения устанавливаются, либо к показателю приросту объема (dV), либо к некому эмпирическому показателю n. Данные формулы обладают двумя существенными недостатками, значительной степенью погрешности и привязка к динамическим показателям, что делает их неприменимыми при работе со статистическими показателями. Нами были произведены расчеты тонуса детрузора (Td), как отношения давления мочевого пузыря (dP) к площади слизистой мочевого пузыря (S). Для облегчения расчетов была составлена таблица соответствия площали и объема. Мы пересчитали показатели 320 цистоманометрий проведенных детям трех возрастных групп:- 4-7 лет, 7-12 лет, 12-16 лет. В каждой возрастной группе были представлены больные с гипер-, гипо- и норморефлекторным типом мочевого пузыря. У детей с нормальной функцией мочевого пузыря тонус детрузора составил: в первой группе – 0,52 (0,41-0,64) см Н2О/см2, во второй группе – 0,37 (0,33-0,39) см Н2О/см2, в третьей группе – 0,26 (0,23-0,29) см Н2О/см2. В группе с гиперрефлекторными типами нарушений уродинамики отмечалось увеличение показателей тонуса детрузора. И, наоборот, в группе с гипорефлекторными типами нарушений уродинамики отмечалось снижение показателей тонуса детрузора. Данный метод расчетов, на наш взгляд, позволяет объективно оценивать полученные в ходе обследований данные.
Камалов А.А., Пугачев А.Г., Павлов А.Ю., Дорофеев С.Д.
Москва
Возможности эндоскопических методов в лечении заболеваний нижних мочевых путей у детей.
Большие возможности в применении эндохирургии у детей открываются с созданием специализированного миниатюроного детского инструментария, что делает вмешательства менее травматичными и повышает их эффективность. Однако, методы эндоскопического лечения в педиатрической практике детально не разработаны и многие из них выполняются очень редко, либо не выполняются совсем. В НИИ урологии разрабатываются и внедряются в клиническую практику различные эндоскопические методы диагностики и лечения заболеваний нижних мочевых путей у детей. У 41 пациента в возрасте от 3 до 14 лет выполнены оперативные вмешательства по поводу облитерации и стриктур уретры, рака, камней, склероза шейки мочевого пузыря и гипертонуса внутерннего сфинктера. Необходимо отметить высокую эффективность применения данных методов у большинства пациентов. В 82% наблюдений удалось полностью излечить больных от вышеуказанных заболеваний. Наиболее сложным, а с другой стороны перспективным, направлением является эндоскопическое лечение стриктур и облитераций уретры. Дальнейшее изучение эффективности эндоскопических методов лечения этих заболеваний в зависимости от их протяженности, локализации и этиологии, будет иметь большое как практическое, так и научное значение. Таким образом, внедрение в клиническую практику эндоскопических методов диагностики и лечения позволит снизить частоту проведения открытых травматичных операций, улучшить результаты лечения и сократить сроки послеоперационной реабилитации больных. Необходим тщательный анализ ближайших и отдаленных результатов, для определения показаний и противопоказаний к эндоурологическим вмешательствам, учитывая особенности растущего детского организма.
Канома С.М., Отпущенникова Т.В., Салов П.П., Головатенко С.М.
Таганрог
“Лаборатория ночного сна”.
Общеизвестна цикличность течения некоторых физиологических процессов в организме человека (сон – бодрствование, спонтанные эрекции полового члена, акт дефекации, мочеиспускания и др.). Регулярность и цикличность процессов зависит от нейрогуморальной регуляции или порционного выброса в кровь биологически активных веществ (вазопрессина, андрогенов и др.). Формирование позывов на мочеиспускание и дефекацию, возникновение ночной пенильной эрекции (НПЭ) интимно связаны с выключением коры головного мозга во сне, отсутствием волевого контроля и торможения центров мочеиспускания, дефекации и эракции. Это приводит к нестабильности мочевого пузыря и прямой кишки. Условные рефлексы на дефекацию и мочеиспускание во сне отличаются от приобретаемых ранее по времени, механизмов держания мочи и кала днем. Нами впервые в России открыта “Лаборатория ночного сна” (П.П.Салов, 1997, г. Стрежевой), затем импровизированные ее варианты стали использоваться в других регионах России: в Саратове (Т.В.Отпущенникова, 1998). В г. Таганроге (С.М.Конома, С.М.Головатенко, 1999). “Лаборатория ночного сна” предназначена для проведения уро-, коло-, секс-динамического исследований и реабилитации больных с энурезом, энкопрезом и половыми дисфункциями в ночное время, а также для выявления агравантов. Уро- и колодинамическое исследование во сне проводилось с помощью стандартных методов диагностики: ретроградной, нисходящей цистометрии, ректотонометрии или при длительном мониторинге давления, профилометрии, динамопрофилометрии, “стимуляционных” проб, которые сопоставлялись с исследованием больных в дневное время. Контроль глубины сна по ЭЭГ позволяет эффективно выявлять агравацию. Уровень насыщенности и выброса половых гормонов у мальчиков определяется с помощью записи НПЭ на эректоскане и др. Получены сопоставимые (как во сне) данные функционального исследования тазовых органов под “рауш-наркозом”. Всего нами проведено иследование 41 больного с энурезом, энкопрезом и половыми дисфункциями во сне. В норме отличия формирования позыва на мочеиспускание, дефекацию и держание во сне зависит от степени выключения коры головного мозга, течения процессов торможения и возбуждения в коре головного мозга, наличия условного рефлекса “сторожевых центров”, от минимального уровня функциональной обеспеченности тазовых органов ребенка, от степени гормональной насыщенности и ритма выброса гормонов в кровь. В “лаборатории ночного сна” нами проводится прогнозирование эффективности действия фармакодинамических препаратов (импрамин, десмопрессин, тестостерон и др.), электростимуляции (полового члена, ануса и др.), метода “звонка” или Wett stop, биореабилитации и др. и проводится “попеременная” или “импульсная” реабилитация больных. Все это позволяет своевременно выявлять и активно вырабатывать условный рефлекс или позыв на мочеиспускание, дефекацию и улучшать держание во сне. Положительный эффект диагностики и реабилитации в “лаборатории ночного сна” отмечен более чем у 90% больных.
Николаев В.В., Браев А.Т., Шаматрин С.В.
Москва
Аппендиковезикостомия для управляемого отведения мочи у детей.
Альтернативой периодической катетеризации мочевого пузыря через уретру – является катетеризация через удерживающую аппендиковезикостому, предложенную P.Mitrofanoff в 1980 году. Представлен опыт использования аппендиковезикостомии по Mitrofanoff у 30 детей – 21 мальчика и 9 девочек. Аппендикс с сохраненной брыжейкой отсекали от слепой кишки и помещали между мочевым пузырем или артифициальным мочевым пузырем и кожей в области пупка. В ближайшем послеоперационном периоде осложнений не наблюдали. В период от 3 до 6 месяцев нарушение проходимости созданных аппендикостом отмечены у 7 детей и у 3-х больных возникло подтекание мочи из “стомы”. Им выполнены коррегирующие операции. Отдаленные результаты в сроки от 6 месяцев до 5 лет после операции изучены у 25 больных – у всех аппендикостомы хорошо проходимы для катетера, подтекания мочи не отмечалось; удовлетворял и косметический результат операции. Аппендиковезикостомия позволяет обеспечить управляемое отведение мочи, адаптировать детей в коллективе, купировать воспалительные процессы урогенитальной сферы. Выполняя аппендикостомию, следует накладывать “расширенный” кожно-аппендикулярный анастомоз; использовать “тоннельную методику” при анастомозе с мочевым пузырем; при анастомозе аппендикса с кишечным резервуаром, достаточную надежность обеспечивает удерживающий клапан “ниппельного” типа.
Николаев В.В., Браев А.Т., Шаматрин С.В. Притыко А.Г., Николаев С.Н., Лепеев А.Ф., Лопатин А.В.
Москва
Хирургическое лечение сочетанных доброкачественных новообразований каудальных отделов позвоночника у детей.
По данным мировой статистики спинномозговая грыжа в 5-10% случаев сочетается с доброкачественными новообразованиями позвоночника и интрамедуллярного канала (липома, липофиброма, липогемангиома, локальные тканевые сосудистые мальформации, остеоиды, субдуральные и субарахноидальные кисты). Обычное менингоцеле каудальных отделов позвоночника хирургически легко удаляется. В сочетании с одним из указанных новообразований возникают интраоперационные трудности, связанные с инфильтрирующим ростом опухоли вдоль спинномозговых корешков. Подобные затруднения возникают и у детей с диастематомиелией, когда инверсия костного шипа вызывает компресию спинного мозга и его корешков. Под нашим наблюдением за период с 1988 по 1998 гг. находилось 635 детей с разнообразными мальформациями каудальных отделов позвоночника и спинного мозга от 3-х до 15 лет. 211 детей оперировано по поводу –спинномозговой грыжи (в сочетании с опухолями – 109 детей) и 14 детей с диастематомиелией. Микрохирургическая техника, соответствующий инструментарий и опыт подобных операций позволили прецизионно выделить и удалить менингоцеле с сопутствующей опухолью без повреждения аппарата спинного мозга. Иссечение межкорешковых спаек, субдуральных ликворных кист позволили востановить в зоне поражения нормальную гемо- и ликвородинамику, что позволило значительно компенсировать нейротрофические и уродинамические расстройства. Наблюдения за детьми в течение 6-8 лет указали на стойкий клинический эффект.
Притыко А.Г., Николаев С.Н., Лепеев А.Ф., Нажимов В.П.
Москва
Клинико-морфологическая характеристика врожденных сочетанных мальформаций каудальных отделов позвоночника и спинного мозга у детей.
Большое значение в изучении проблемы реабилитации детей с пороками развития каудальных отделов позвоночника и спинного мозга имеет комплексное изучение причин возникновения недержания мочи и кала, а также других проявлений данного заболевания. Одним из звеньев в этиопатогенетической цепи является наличие суб- и эпидуральных доброкачественных образований зоны первичного аффекта, которые имеют “компренирующий” зарактер и порой остаются длительное время нераспознанными. Применение современных методов обследования, с включением компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии позволяет четко определить наличие мальформаций, а отсутствие эффекта от проводимого ранее длительного консервативного лечения – расширить показания к хирургическому вмешательству. Нами проведено морфологическое исследование биопсийного материала у 74 больных, оперированных по поводу менингорадикулоцеле каудальных отделов позвоночника и спинного мозга в сочетании с доброкачественными образованиями (из них – 21 новорожденный ребенок со спинномозговой грыжей). Анализ результатов гистологического исследования позволил выявить следующие изменения: липомы (7 наблюдений), фибромы (5), ангиолипомы (3), остеофиты (3), арахноидальные кисты (14) и межкорешковые спайки (21). В 18 случаях отмечено сочетание липом, фибром, ангиолипом с межкорешковыми кистами и спайками. При изучении 21 биоптата стенки грыжевого мешка и регионарных тканей у новорожденных детей в 7 случаях на фоне грубоволокнистой соединительной ткани, большого количества расширенных извитых капилляров обнаружены деформированные нервные стволы и отдельные ишемизированные участки мозговой ткани. Выявленные морфологические изменения, на наш взгляд, во многом определяют характер клинической картины заболевания и являются облигатными признаками тканевой формы миелодисплазии.
Рудакова Э.А.
Пермь
Становление функции мочевого пузыря у детей раннего возраста в норме и патологии.
Динамическое наблюдение за 50 детьми в течение первых пяти лет жизни позвололо проследить формирование функции мочевого пузыря у здоровых пациентов. Установлено, что становление функции мочевого пузыря у здоровых детей протекает в три стадии, которые имеют определенную последовательность, и завершается к 2,5 – 3 годам. Характерным признаком уродинамики нижних мочевых путей в этот период является высокое внутрипузырное давление в фазу накопления. Становление функции мочевого пузыря у детей с родовыми поражениями нервной системы имеет свои особенности. Наблюдение за 70 детьми позволило выделить три варианта формирования типа мочеиспускания. 1 вариант характеризовался завершением зрелого типа мочеиспускания только к 5-летнему возрасту. При этом отмечалось медленное формирование емкости мочевого пузыря за счет недостаточности механизма центрального поражения детрузорных сокращений. 2 вариант характеризовался формированием патологического типа мочеиспускания, которому присущи признаки нарушения функции адаптации детрузора и гиперрефлексия. При данном варианте сохраняется высокое внутрипузырное давление и тонус детрузора. Ранними клиническими признаками дисфункции этого типа были беспокойство во время мочеиспускания, учащенное, затрудненное и прерывистое мочеиспускание. 3 вариант характеризовался гипорефлексией детрузора. Становление функции мочевого пузыря происходило в условиях нулевого базового давления и низкого внутрипузырного давления в фазу накопления. Уже в раннем возрасте у части детей регистрировалось наличие остаточной мочи. Формирование патологического типа мочеиспускания, обусловленного на органном уровне гиперрефлекторной и гипорефлекторной дисфункцией, определяется перинатальным поражением нервной системы. Гиперрефлекторный мочевой пузырь чаще формируется при гипоксически-травматических поражениях головного мозга, а гипорефлекторный – при повреждениях шейного отдела позвоночника и спинного мозга.
Степанов Э.А., Коварский С.Л., Меновщикова Л.Б., Корзникова И.Н., Тюрина Е.М.
Москва
Новый способ имплантации мочеточников в кишку.
Определяющим этапом оперативного вмешательства при деривации мочи в кишечную трубку является способ имплантации мочеточников. На протяжении последних 30 лет нами использовались различные методы, такие как – Coffee, Matissen, а также другие варианты прямой уретеросигмостомии. При их применении наиболее часто встречались такие осложнения как стенозирование дистального отдела мочеточника и заброс содержимого кишки в верхние мочевые пути. В нашей клинике предложена методика антирефлюксной защиты с созданием двойного тоннеля (серо-серозного и слизисто-слизистого). Подобный тип имплантации применяется при создании артифициальных резервуаров для мочи, а также при пересадке мочеточников в непрерывную кишечную трубку. В последнем случае имплантация производилась в тонкокишечную вставку, располагающуюся между мочевыми путями и сигмовидной кишкой. Всего оперировано 33 ребенка. При контрольном обследовании у 1 пациента наросла степень дилятации верхних мочевых путей, у 1 больного был обнаружен конкремент дистального отдела мочеточника. У остальных детей уродинамика верхних мочевых путей адекватная, отмечается длительная стойкая ремисия пиелонефрита.
Удот А.Ф., Черданцев К.А., Левинин А.Ф., Файко Е.Ю.
Новосибирск
Нормативные показатели урофлоуметрии у детей, проживающих в Западной Сибири.
Проблема диагностики, лечения и реабилитации обструктивного синдрома в урологии требует дифференциального подхода, особенно у детей, которые подлежат или подлежали оперативному вмешательству при различной врожденной или приобретенной патологии мочевыделительной системы (МВС). Результат лечения может быть различным. Комплексный, динамичный контроль данной группы детей нам представляется значимым. Мы применяли достаточно информативный, неинвазивный метод обследования мочевыводящих путей (МВП) – урофлоуметрию, позволяющий эффективно оценить состояние эвакуаторной функции мочевого пузыря, его тонуса, сократительной активности и проходимости нижних мочевых путей. До настоящего времени анализ полученных результатов исследования проводился по данным нормативных показателей урофлоуметрии, разработанных для западных регионов бывшего СССР. Нам представлялось актуальным разработать свои нормативные показатели для более объективной оценки проходимости МВП у детей нашей области. За период 1997-1998 года в урологическом отделении МДКБ №1 было обследовано 155 детей, находившихся в различных отделениях стационара, не имеющих нарушений уродинамики и наличия инфекции со стороны МВС. Для проведения данного обследования использовали уродинамическую систему СУРД –01 “Рельеф” на базе 386 совместимого компьютера с регистрирующим устройством, разарботанную и внедренную лабораторией урологии детской больницы г. Владивостока. Урофлоуметрия оценивалась нами по пяти основным показателям, где наиболее информативным является средняя скорость тока мочи. В результате юыли получены свои нормативные показатели урофлоуметрии, характерные для региона. При сравненительной оценке с другими литературными данными в нашем случае увеличилось время достижения максимальной скорости тока мочи. Полученные нормативные показатели позволяют наиболее качественно и объективно оценить различные варианты данных урофлоуметрии при патологии верхних и нижних мочевых путей.
Цветцих В.Е., Мурычев А.В., Султанбаев Р.А., Бердичевский Б.А., Бузолин Д.В., Чибисов А.А., Цветцих И.В.
Тюмень
Интраоперационный контроль адекватности чрезпузырной внутренней сфинктерометрии.
По нашим данным частота выявления врожденного стеноза шейки мочевого пузыря у детей составляет 2,8%. Окончательным методом диагностики является уретроцистоскопия, при которой с точки семенного бугорка внутреннее отверстие уретры не определяется за счет вентрального смещения предстательной железы, которая при уретроскопии определяется в виде валика ниже семенного бугорка, прикрывающего внутреннее отверстие уретры. Наиболее адекватным методом лечения является инцизия шейки мочевого пузыря, что предполагает наличие детского резектоскопа. В связи с отсутствием детских хирургических эндоскопов нами выполняется внутренняя сфинктеротомия чрезпузырным доступом. При проведении сфинктеротомии у хирурга возникают сомнения о достаточности выполненного хирургического пособия. Нами у 8 детей внутренняя сфинктеротомия выполнена под контролем уретроскопии. Рассечение шейки пузыря выполнялось на 5 – 7 часах условного циферблата, после чего проводилась вновь уретроскопия. При адекватности выполненного пособия с позиции семенного бугорка хорошо определяется внутреннее отверстие уретры, которое плавно переходит в мочепузырный треугольник. При повторном осмотре детей в срок от 7 до 15 месяцев у всех нормализовался акт мочеиспускания, исчезла остаточная моча, регрессировали ретенционные изменения верхних мочевых путей. Таким образом, интраоперационная ирригационная уретроскопия позволяет эффективно оценивать адекватность рассечения шейки мочевого пузыря.
Голощапов А.М., Свиридов В.Т., Михалев Н.Е., Мошина Н.В.
Воронеж
Оценка эффективности разгрузочных операций при декомпенсированной стадии врожденных нарушений оттока мочи нижних мочевых путей.
Как известно, наиболее сложными в лечении среди врожденных обструкций мочевых путей являются декомпенсированные стадии заболевания. Лечение таких больных условно подразделяется на четыре этапа: дооперационная подготовка и разгрузочный операции, коррекция, по возможности, всех видов обмена на фоне разгрузочных операций, реконструктивная операция, нормализация обменных процессов и противовоспалительная терапия. В настоящее время наиболее дискутабельным является вопрос о месте наложения разгрузочных стом. Целью нашей работы явилась оценка эффективности разгрузочных операций в зависимости от места их наложения. Всего в детском урологическом стационаре на лечении находилось 25 детей с декомпенсированной стадией врожденных нарушений оттока мочи. Из них у 6 детей имелась обструкция на уровне шейки мочевого пузыря (в том числе у 5 сочеталась с двусторонним пузырно-мочеточниковым рефлюксом), у 19 – обструкция локализовалась на уровне пузырно-мочеточникового сегмента. Во всех наблюдениях разгрузочные операции были выполнены выше места обструкции. Наименее эффективным оказалось дренирование мочевого пузыря при нарушении оттока мочи в области шейки мочевого пузыря. Из них, в первый месяц после дренирования мочевого пузыря, 4 детям наложена уретерокутанеостома, с положительным результатом, а двое детей погибли на фоне уросепсиса. При нарушении оттока мочи в области пузырно-мочеточникового сегмента, в 16 наблюдениях была наложена уретерокутанеостома. У 3 детей, вследствие того, что мочеточник был коротким, произведено дренирование лоханки круговым катетером. Наиболее эффективной оказалась уретерокутанеостома, послеоперационная реабилитация происходила в более короткие сроки. Резюмируя вышеизложенное, следует отметить, что по данным анализа при врожденной обструкции нижних мочевых путей, в декомпенсированной стадии, методом выбора разгрузочной операции является уретерокутанеостомия.
Давиденко В.Б., Лапшин В.В.
Харьков
Преемственность в обеспечении комплексного лечения детей с обструктивной урологической патологией.
Еще сравнительно недавно в условиях г. Харькова дети с врожденной обструктивной патологией почек и мочевых путей попадали к специалисту соответствующего профиля обычно при наличии пиелонефрита с характерной картиной исследований мочи в виде бактериурии и пиурии, либо при выраженном болевом синдроме. Последний, кстати, мог трактоваться педиатрами как признак патологии органов пищеварения. Такая клиника имела место при уже развившихся деструктивных процессах в мочевых органах, носящих в определенной степени необратимый характер. Для обеспечения оптимальных исходов лечения и должной преемственности в решении этой проблемы, предлагаем следующие направления: Максимально ранняя УЗ – диагностика почечной патологии у плода и родившегося ребенка с последующим наблюдением и обеспечением хирургической коррекции в оптимальные сроки до развития органических деструкций в мочевых органах. Дифференцированный, взвешенный подход к выбору метода лечения ПМР. Определение показаний к антирефлюксной операции после всестороннего исследования, включающего обязательную цистоскопию. Широкое использование фармакологических и иных средств регуляции моторики мочевых путей. Унификация хирургической коррекции обструктивной патологии в рамках техники наиболее отработанных и физиологичных методик с микрохирургическими приемами и инструментарием. Осуществление тесного сотрудничества с врачами нефрологами, физиотерапевтами, взрослыми урологами, курортологами для обеспечения полноценной реабилитации данной группы больных.
Дворяковский И.В., Зоркин С.Н., Дыбунов А.Г.
Москва
Новые возможности в исследовании функции верхних мочевых путей.
В последнее время появились сообщения о возможности визуализации и оценки выброса мочи из мочеточника в мочевой пузырь с помощью ультразвукового метода. Целью нашего исследования явилось определение параметров мочеточникового выброса у здоровых детей. Было обследовано 40 здоровых детей в возрасте от 4 до 16 лет. Исследование начиналось через 15-20 минут после оральной водной нагрузки (из расчета 10-15 мл/кг веса) и проводилось при средней степени наполненности мочевого пузыря в течении 10-20 минут. Сначала в В-режиме визуализировались мочеточниковые выбросы, затем оценивались параметры выброса с помощью метода цветной доплерографии. Фиксировались количественные (продолжительность, амплитуда, частота /количество выбросов за 1 минуту/, пульсовой индекс /PI/) и качественные (направление выброса, форма кривых, количество пиков /горбов/, ровность и непрерывность контура) параметры мочеточникового выброса. Мочеточниковые выбросы были визуализированы у всех пациентов в обследуемой группе. Направление выброса было ориентировано к противоположной стенке мочевого пузыря и к датчику во всех исследованиях. Выброс каждого мочеточника наблюдался независимо от противоположного. Непрерывность контура доплерограмм регистрировалась в 84% исследований, в 16% отмечался разрыв длительностью 0,8-1,3 с. Ровность контура была отмечена во всех исследованиях. По количеству пиков кривые были трехволновые в 54%, двухволновые в 21%, одноволновые в 21% случаев. Количественные параметры мочеточникового выброса были примерно равными с обеих сторон. Число выбросов в минуту составляло от 2 до 4 из каждого мочеточника. Наибольшее время выброса было отмечено при трехволновом типе кривой (Т=6,05±0,3 м/с). Средняя и максимальная скорости были небольшими при одноволновом типе кривой, составив 0,24±0,02 м/с и 0,40±0,04 м/с соответственно. Пульсовой индекс (PI) был достоверно выше при трехволновом типе кривой. Не было получено достоверных различий по полу и возрасту исследуемых детей. Полученные при анализе доплерограмм данные могут быть использованы в дальнейшем для диагностики различной патологии верхних мочевыводящих путей. Данный метод легкодоступен и безопасен в детском возрасте.
Зоркин С.Н., Батрутдинов Р.Т., Баканов М.И.
Москва
Экскреция оксипролина в моче у детей с обструктивными уропатиями.
Проблема ранней диагностики и прогноза склерозирования почечной паренхимы при обструктивных уропатиях у детей является достаточно актуальной в настоящее время. Данные литературы свидетельствуют о сохранении и прогрессировании в ряде случаев склеротических процессов даже после успешно выполненных реконструктивно-пластических операций на мочевом тракте. Несмотря на большое число исследований, касающихся структурно-функциональных изменений почек при урологических заболеваниях, многие вопросы патогенеза нефросклероза остаются недостаточно изученными. В частности, отсутствуют сведения при указанной патологии об уровне оксипролина (ОП), входящего в состав коллагена – важнейшего структурного компонента соединительной ткани. По уровню ОП можно косвенно судить о содержании коллагена и состоянии метаболизма соединительной ткани. Известно, что при хронических фиброзно-склеротических процессах в почках происходит нарушение динамического равновесия между продукцией и распадом коллагена. Целью нашей работы явилось исследование уровня свободного ОП в суточной моче у пациентов с гидронефрозом, уретерогидронефрозом и пузырно-мочеточниковым рефлюксом (30 детей) в возрасте от 6 месяцев до 15 лет. Контрольную группу составили здоровые дети в возрасте от 1 года до 15 лет, у которых экскреция свободного ОП в суточной моче составила в среднем 18±1,2 мкмоль/л. при обследовании больных с обструктивными уропатиями величина суточной экскреции свободного ОП в моче достоверно снижалась в пределах от 20% до 50% по отношению к его уровню у здоровых детей. Таким образом, определение суточной экскреции свободного оксипролина в моче у детей с обструктивными уропатиями может способствовать объективной оценке и прогнозу структурно-функциональных изменений в почечной паренхиме.
Иванова И.Е., Соснин В.Ю., Зольникова Т.В.
Чебоксары
Факторы риска и структура заболеваний почек у детей грудного возраста.
Заболевания почек и мочевыводящей системы (МВС) у детей являются частой патологией, нередко выявляющейся уже в первые месяцы жизни. В настоящее время большое внимание уделяется ранней диагностике наследственных и врожденных нефропатий и аномалий МВС в связи с постоянной угрозой присоединения микробно-воспалительного и иммунопатологического процесса и развития ХПН еще в детском возрасте (Игнатова М.С., 1997). Нами изучены факторы риска врожденных заболеваний почек и МВС у 100 детей периода новорожденности, имеющих мочевой синдром. У 58% детей отмечался отягощенный по патологии почек генеалогический анамнез, 64% матерей имели нефропатию во время данной беременности, причем 42% из них – гестационный пиелонефрит; угроза выкидыша на ранних сроках отмечена у 74%, во второй половине беременности – у 20%, поздний гестоз – у 34%. Значительный удельный вес составили хронические заболевания матери, как-то: эндемический зоб 1-2 степени (88%), анемия (96%), хронический пиелонефрит (24%), обострения хронических очагов инфекции в ЛОР-органах (22%), обострения хронических гинекологических заболеваний (48%). Все дети родились в состоянии асфиксии или имели хроническую внутриутробную гипоксию, 30% - с ЗВУР, у 3% были множественные аномалии развития. В структуре заболеваний почек и МВС у детей 1-12 месяцев жизни основное место занимают пиелонефрит (54,3%) и ИМВП (28,9%), 29,4% имели грубые аномалии развития (уретерогидронефроз, удвоение, аномалии формы и положения почек, аплазию, гипоплазию, поликистоз и др.), у 3,3% выявлен пузырно-мочеточниковый рефлюкс тяжелых степеней, у 3,1% - нейрогенный мочевой пузырь, у 1,2% - врожденный нефротический синдром.
Kарташев В.Н., Румянцева Г.Н., Аврасин А.Л.
Тверь
Модификация лазкрной методики и создание новых инструментов в условиях клиники детской урологии.
Эффективность лечебных мероприятий во многом зависит от применения современных технических средств. Поэтому в своей практике мы уделяем большое внимание совершенствованию диагностических устройств и хирургических инструментов. СО2- лазерный скальпель широко используется в клинике с 1983 года. В целях расширения области его применения в 1989 году нами разработана модифицированная лазерная методика, заключающаяся в подаче струи газа, не поддерживающего горение, в зону лазерного воздействия и установка “Поток” для ее реализации. При использовании установки “Поток” значительно снижается повреждающее действие лазерного скальпеля, повышается его гемостатический эффект. Модифицированная лазерная методика применяется нами при операциях на почках, мочевом пузыре, пузырно-мочеточниковом соустье, уретре. С ее использованием в клинике ежегодно проводится более 100 операций. Создание специального набора инструментов позволило нам применить лазерную методику при коррекции гипоспадии. Нами разработан набор пластин-линеек для проведения разрезов кожи лазерным способом. Разработан шаблон, позволяющий выкраивать кожный лоскут для формирования уретры. Конструкция шаблона обеспечивает надежную фиксацию кожи полового члена и компрессию тканей по линии разреза, что исключает отклонение разреза от заданной линии и повышает гемостатическое действие лазерного скальпеля. Так же разработано устройство, фиксирующее половой член на ровной твердой поверхности, что предотвращает его случайные смещения и повышает точность выполняемых манипуляций. Прибор комплектуется набором приспособлений для временного прижатия кровоточащих тканей. Применение прибора позволяет ассистенту более активно участвовать в операции. В набор входит устройство, позволяющее избежать повреждение уретры при удалении или замене катетера во время уретропластики, даже если при формировании уретры швы накладывались с некоторым натяжением тканей. Для обследования больных гипоспадией нами был создан прибор, с помощью которого вызывается эрекция, определяются углы искривления полового члена и площадь кожных лоскутов, необходимых для его устранения. Таким образом, создание новых диагностических устройств и хирургических инструментов специалистами, непосредственно работающими в клинике, дает не только экономический эффект, но и позволяет получать – приборы, наиболее полно отвечающие требованиям проводимых лечебных мероприятий, что повышает их эффективность.
Климов В.А., Соловьев А.А., Юрков П.С., Галченко В.М.
Иркутск
Юнидокс Солютаб (ЮС) в детской урологической практике.
Общеизвестно, что низкая эффективность антибактериальной терапии при лечении урологических больных обусловлена, как правило, наличием аномалий развития, нарушений урогемодинамики, а также изменяющимися свойствами бактериальной флоры. Юнидокс Солютак (ЮС) применен в послеоперационном периоде у 28 детей в возрасте от 4 до 12 лет. Сроки наблюдения – июнь-декабрь 1998 года. Все больные оперированы по поводу следующих диагнозов: гидронефроз (4), мегауретер (2), гипоспадия (16), травма мошонки (разрыв яичка) - (1), везико-ренальный рефлюкс (5). До начала терапии у всех детей состояние было расценено как среднетяжелое; изменение локального статуса наблюдали у 94%, повышение температуры тела до 38,50С – 61%, раневые осложнения у 16% больных. Данные микробиологического исследования показали, что основными этиологическими факторами развития воспаления явились: E.Coli (57%), Str. Viridans (50%), Stahp. Aureus (19%), Chlamidie (10%), в 85% случаев микробный пейзаж был ассоциирован различными микроорганизмами. Отличный результат получен нами у 18 (64,2%) больных, хороший – у 8 (28%) и неудовлетворительный – у одного пациента. Высокий показатель клинической эффективности ЮС в послеоперационном периоде был подтвержден контрольным микробиологическим исследованием у 10 больных после окончания курса лечения. При этом у 8 выявлена сапрофитная флора (75%), степень обсемененности условно-патогенной микрофлорой в остальных случаях снизился с 4 степени до 1-2.
Красовская Т.В., Голоденко Н.В., Левитская М.В., Меновщикова Л.Б., Коварский С.Л., Фатеев Ю.Е., Сидорова Л.Ф., Кузнецова
З.Ю., Федин А.В.
Москва
Оптимизация диагностических программ у новорожденных с урологической патологией.
C 1997 года проведено обследование 83 новорожденных с применением диуретической ультразвуковой диагностики, радиоизотопной реноангиографии (РРГ), допплерографии интраренальных сосудов с определением индекса резистентности внутрипочечных сосудов, величины мочеточникового пузырного выброса. В эту группу вошли 17 детей с пиелоэктазиями, 24 ребенка с гидронефрозом, 42 ребенка с мегауретером. Проведены параллели между РРГ, допплерографией, индексом резистентности внутрипочечных сосудов и в/в урографией, ангиографией. Проводилось сопоставление полученных результатов с гистологическими исследованиями операционного материала. Проба с лазиксом позволяет уже в возрасте 7-14 дней отдифференцировать стеноз пиелоуретрального сегмента от его незрелости. При проведении диуретической ультразвуковой диагностики в течение 10-15 мин. после введения лазикса наблюдается увеличение переднезаднего размера лоханки на 30% по сравнению с исходным и возвращение к первоначальным размерам к 30-40 мин. исследования. РРАГ у этой группы больных имеет нормальный характер кривой. Кровоток при допплерографии прослеживается до периферии и индекс резистентности равен 0,68-0,78. Это позволило ограничиться динамическим наблюдением за этой группой больных. При гидронефрозе, после введения лазикса увеличение переднезаднего размера лоханки на 15 мин. составляет 60-100 % от исходного, отсутствует возвращение к первоначальным размерам к 60 мин. исследования. РРАГ имеет обструктивный характер кривой (отсутствует выведение РФП), при отсутствии атрофии паренхимы кровоток прослеживается до периферии и индекс резистентности оставался в пределах 0,68-0,78. Это явилось показанием к оперативному вмешательству в возрасте 1-1,5 мес. У больных с обструктивным мегауретером большую диагностическую ценность представляет диуретическое ультразвуковое обследование с определением на 10-15 мин после введения лазикса мочеточниково-пузырного выброса (МПВ), что позволяет отдифференцировать стеноз пузырно-мочеточникового соустья от дисплазии этого отдела. РРГ выявляет обструктивный характер кривой. Реконструктивные операции показанны при сохранении функции почек более 40%, при Т1/2 не более 20 мин, при индексе резистентности не более 0,85 без редукции почечного кровотока. При рефлюксирующем мегауретере выбор метода лечения определялся степенью рефлюкса, РРАГ, допплерографией, величиной индекса резистентности. Главными ориентирами для проведения консервативного лечения являлись РРАГ и доплерография. Показанием к оперативному лечению являлись рецидивы пиелонефрита, снижение функции почек.
Кучинский М.П., Головко Ю.И., Алейников Я.Н., Ильющенков А.В., Писарева О.К., Майзельс И.Г., Архипов В.В.
Санкт-петербург
Компьютерная томография при заболеваниях почек у детей.
Компьютерная томография (КТ) является высоко информативным методом диагностики заболеваний почек у детей, позволяя с высокой степенью достоверности уточнить характеир и распространенность заболевания, оценить топографо-анатомические взаимоотношения. С 1996 года мы используем КТ при обследовании детей с заболеваниями почек, используя компьютерный томограф “Sytec 200 i” (General Electric). За период с 1997 по 1998 год КТ проведена нами у 49 пациентов в возрасте от 7 дней до 15 лет по следующим показаниям: отсутствие почки при ультразвуковом исследовании (УЗИ) и внутривенной урографии (ВВУ) – 4; отсутствие почки на ВВУ и недостаточность данных УЗИ – 5; недостаточность данных УЗИ и ВВУ – 34 пациента; невозможность и/или нецелесообразность проведения рутинного рентгенурологического обследования вследствие исходного резкого снижения функции почек, тяжелого состояния ребенка, малоинформативности ранее проведенных исследований –4; обследование других органов и систем у пациентов, имеющих почечную патологию –2. Во всех случаях данные КТ позволили установить или уточнить диагноз, детально исследовать анатомию пороков и опухолевидных образований почек при планировании операции, правильно оценить тяжесть травматических повреждений. КТ проводилась при следующих заболеваниях и аномалиях: травма почек и околопочечного пространмтва –7; кистознае аномалии почек –7; опухоли почек и мочевого пузыря –6; обструктивные уропатии –5; некистозные формы дисплазии почек – 9; аномалии положения и взаимоотношения –8. Заключение: компьютерная томография широко применима при обследовании детей с заболеваниями почек. Основными показаниями к КТ считаем опухолевидные образования почек и мочевых путей, сложные пороки развития со значительными нарушениями анатомических взаимоотношений и резкое снижение функции почек.
Левитская М.В., Красовская Т.В., Голоденко Н.В., Меновщикова Л.Б., Коварский С.Л.
Москва
Тактика лечения новорожденных детей с урологической патологией.
За последние 4 года в нашей клинике обследовались и лечились 150 новорожденных с урологической патологией. Наиболее часто диагностировали пиелоэктазию (22), простой гидронефроз (35), уретерогидронефроз (55). При пиелоэктазии (нами ставился диагноз по данным диуретического ультразвукового исследования, радиоизотопной реносцинтиграфии (РРГ), доплерографии интраренальных сосудов с определением индекса резистентности – это показатель кровотока, разница между максимальным систолическим и минимальным диастолическим скоростями) дети ведутся консервативно с контролем УЗИ каждые 3 мес., им проводится курс лечения, включающий в себя ГБО, витаминотерапию, применение гомеопатических средств улучшающих перистальтику. При гидронефрозе рекомендуется проведение оперативного лечения в возрасте 1-1,5 мес. жизни. При ПМР 2-3 степени, при диаметре мочеточника до 6 мм, после исключения инфравезикальной обструкции и определения остаточной мочи (не более 5 мл), при РРГ Т1/2 не превышает 10-20 мин, функция почек не снижена более чем на 40%, кровоток прослеживается до периферии, а индекс резистентности не превышает значений 0,78, ребенку проводится консервативное лечение (6 детей) с контролем УЗИ каждый месяц до 6 мес., затем 1 раз в 3 мес. По нашим данным рефлюкс 2-3 степени исчезает к 6-12 мес. жизни. При рефлюксе 4-5 степени (25 детей), размерах мочеточника от 6 мм и выше, при сохранной функции почек по данным РРГ и доплерографии, после исключения инфравезикальной обструкции и определения остаточной мочи, ребенку проводится консервативное лечение, направленное на купирование воспалительного процесса, курс ГБО, пикамилона, витаминотерапии, гомеопатии. Курс периодической катетеризации проводится детям с большим обьемом остаточной мочи (более 5 мл). Показанием к оперативному лечению (5 неоимплантаций мочеточника) являются повторные рецидивы пиелонефрита, снижение фукции почки (по данным РРГ и доплерографии), увеличение диаметра мочеточника по данным УЗИ. При нерефлюксирующем мегауретере (19 детей) после подтверждения стеноза мочеточниково-пузырного сегмента и при сохранной функции почки (по данным РРГ и доплерографии, определение мочеточниково-пузырного выброса) проводится оперативное лечение в возрасте 1 мес. жизни (15 неоимплантаций мочеточников). При установлении диагноза дисплазии мочеточника (по данным МПВ и диуретического ультразвукового обследования) применяется тактика консервативного лечения. Показанием к оперативному лечению являются повторные атаки пиелонефрита, увеличение диаметра мочеточника, снижение функции почки. Диагноз дисплазия мочеточника подтвержден гистологически у 2-х оперированных больных. Атрофия паренхимы до 2-3 мм, прямой характер кривой при РРГ, редукция почечного кровотока, индекс резистентности 0,9 и выше, снижение функции почки до 10% и ниже являются показаниями к проведению нефрэктомии, которую необходимо провести после установления диагноза нефункционирующей почки.
Мартов А.Г., Пугачев А.Г.
Москва
Применение методов суправезикальной эндоурологии в педиатрической практике.
Широкое применение рентгенэндоскопических (эндоурологических) диагностических и лечебных вмешательств при различных заболеваниях почек и верхних мочевых путей (ВМП) у взрослых, наряду с созданием специального педиатрического инструментария, создало предпосылки для развития суправезикальной эндоурологии в педиатрической практике. В НИИ урологии МЗ РФ накоплен определенный опыт выполнения рентгенэндоскопических вмешательств на почках и ВМП у детей, в возрасте от 5 месяцев до 15 дет. Среди них: перкутанная нефроуретеролитотрипсия и литоэкстракция (21 наблюдение), трансуретеральная уретеролитотрипсия и уретеролитоэкстракция (15), перкутанная и трансуретральная коррекция стриктур ВМП – бужирование, балонная дилятация и эндотомия (18), рентгенэндоскопическое лечение свищей ВМП (3), перкутанное и трансуретральное удаление инородных тел из ВМП (3), а также другие операции – чрескожная пункционная нефростомия по поводу острой и хронической уропатии различной этиологии, внутреннее дренирование ВМП, пункция почечных кист (49) и др. Большинство операций выполнялось в специальной рентгеноперационной под внутривенной или внутримышечной анестезией. Накопленный опыт позволяет сделать следующие выводы: рентгенэндоскопические методы диагностики и лечения заболеваний почек и ВМП у детей – новое и очень перспективное направление современной урологии, основным принципом которого является достижение положительных результатов с помощью малотравматичных инструментальных вмешательств; по своей эффективности методы эндоурологии не уступают традиционным способам диагностики и оперативного лечения у детей; небольшая частота и типовой характер осложнений подобных оперативных вмешательств несоизмеримы с их достоинствами: высокой информативностью, диапевтическими возможностями, технической простотой, а также малой инвазивностью и высокой толерантностью больными.
Муратов А.И., Кузьмичев П.П., Кузьмичева Н.Е.
Биробиджан
Использование лазерных технологий при лечении детей с урологическими заболеваниями.
С 1995 года в областной детской больнице оснащен и успешно функционирует кабинет лазеротерапии, а после приобретения в 1997 году Nd: YAG лазерной установки “Ласка” (предприятие “Лартель” г.Москва) началось использование лазерного излучения и при выполнении хирургических операций. Постепенно накапливается опыт применения лазерных хирургических технологий при лечении урологических заболеваний в детском возрасте. Оперировано более 50 детей в возрасте от 1 года до 14 лет. Лазерный скальпель использовался на различных этапах хирургических вмешательств: а) операции на почке, нефротомия, выделение пиелоуретерального сегмента и др.; б) операции на мочеточниках и мочевом пузыре: выделение интрамурального отдела мочеточника, экстравезикальная мобилизация мочеточника, вскрытие мочевого пузыря и др.; в) операции на половом члене – circumcisio. Кроме этого лазер использовался при осуществлении операционных доступов (исключая рассечение кожи). Высокоинтенсивное лазерное излучение обеспечивало бескровное рассачение и препаровку тканей, коагуляцию мелких сосудов при минимальной зоне некроза, характерной для обычной диатермокоагуляции. Лазерный скальпель использовался как для контактного рассечения тканей, так и дистанционно в режиме коагуляции. Предпочтение отдавали режиму работы с использованием частоты 100 Гц и мощности от 25 до 60 ВТ. Мощность зависела от возраста пациента, характера и объема операции. В послеоперационном периоде, кроме обычного комплекса медикаментозных средств, применялась лазеротерапия. Ее целью являлись профилактика или устранение воспаления, снижение отечности, улучшение трофики тканей, ускорения процессов заживления с образованием более эластичных рубцов. Использовали низкоинтенсивное лазерное излучение с длиной волны 0,63 мкм (аппараты “Лазерон”, “Семикон”), 0,78 (аппарат “Магик” с магнитными насадками), 0,85 (аппарат “Крик”). При их помощи производили наружное освещение области послеоперационных швов по стандартным методикам. Магнитотерапия при операциях на почке и мочеточниках добавлялась к лазеролечению через 3-4 суток после операции. Оценка ранних послеоперационных результатов показала, что при выполнении операций с использованием лазерного скальпеля и последующим применением магнитолазерной терапии послеоперационный период протекал более благоприятно, чем в случаях, когда операции производились обычными методами. Исходы операций во всех случаях были благоприятными. Осложнений не было.
Ольхова Е.Б., Зарубина С.А., Быковский В.А.
Москва
Эхографическая оценка состояния почек при мегауретере у детей.
На аппарате Acuson/Sequoia-512 обследовано 76 детей с мегауретером (56 обструктивных и 48 рефлюксирующих, всего 104 пораженные почки). В 92 случаях на момент осмотра была произведена хирургическая коррекция порока. Каждое ультразвуковое исследование включало в себя сканирование в В-режиме, дуплексное доплеровское сканирование (ДДС) и доплерографию (ДГ) на уровне интраренальных почечных артерий (ИРА). Эхографически нормальных почек не выявлено. В 50 случаях эхографическая картина расценена, как проявления хронического пиелонефрита на фоне дилятации ЧЛС различной степени выраженности. В В-режиме определялась нечеткость или отсутствие кортикомедуллярной дифференцировки (КМД), умеренно выраженное неравномерное повышение эхогенности парнехимы почки, сохранение сосудистого рисунка почки при ДДС и невыраженное повышение RI в 55% случаев. Эхографическая картина в 36 случаях расценена, как проявления атрофического пиелонефрита (рефлюкс-нефропатии), когда в В-режиме определялась нечеткость, неровность контуров почек, фрагментарное или тотальное истончение паренхимы, отсутствие КМД и гетерогенное повышение эхогенности паренхимы почек. При ДДС сосудистый рисунок в кортикальном слое паренхимы был ослаблен, в 76% случаев RI>0,7 на ИРА. В 12 из этих случаев имело место значительное уменьшение размеров пораженной почки, что позволило расценить ее как диспластичную. Значительное диффузное повышение эхогенности паренхимы почек, часто на фоне нечеткости контуров, фрагментарного или тотального истончения паренхимы имело место в 18 случаях. Сосудистый рисунок при ДДС был значительно ослаблен (больше – в проекции кортикального слоя паренхимы), RI на ИРА превышал 0,8 в 7 случаях, в остальных – оставался в пределах нормы или был незначительно повышен, что может быть связано с интраренальным артерио-венозным шунтированием крови. Данная эхографическая картина расценена, как проявления гломерулосклероза, у 90% детей этой группы клинически имела место постоянная или эпизодическая протеинурия. Таким образом, эхографическая оценка почек и ренальной гемодинамики у детей с мегауретером помогает более объективно оценить результаты лечения этой группы больных.
Паникратов К.Д., Стрельников А.И., Почерников Д.Г., Бугат А.В.
Иваново
Радиоизотопные методы в оценке стадии нарушения уродинамики верхних мочевых путей в детском возрасте.
Для изучения отдаленных результатов оперативного лечения врожденного гидронефроза и гидроуретеронефроза определялась стадия нарушения уродинамики по методике Паникратова К.Д. (1975). С этой целью были использованы радиоизотопная ренография (РРГ) с гиппураном 131 I и динамическая нефросцинтиграфия с 99 Тс-ДТПА. Но указанная оценка системы предназначена для взрослых и поэтому возникла необходимость определения показателей вышеперечисленных функциональных методов для детского возраста. Для определения нормальных показателей РРГ и динамической нефросцинтиграфии набрана контрольная группа детей, у которых не отмечалось нарушений уродинамики верхних мочевых путей (ВМП). Выделены следующие возрастные группы: от 0 до 3 лет, от 4 до 8 лет, от 9 до 12 лет и от 12 до 14 лет. Достоверной вероятности расхождений в показателях РРГ и динамической нефросцинтиграфии в группе детей от 12 до 14 лет с таковыми у взрослых выявлено не было. В контрольных группах в возрасте от 4 до 8 лет и от 9 до 12 лет достоверных различий в показателях Т1/2 и Тmax обнаружить не удалось, поэтому в дальнейшем эти две группы мы объединили в одну. Статистически достоверная разница (p менее 0,001) в показателях Т1/2 и Тmax установлена между группой до 3 лет и группой от 4 до 12 лет, между группой до 3 лет и взрослыми, а также между группой от 4 до 12 лет и взрослыми. В контрольной группе, по данным нефросцинтиграфии, у детей до 3 лет Tmax="3,5±0,8," T1/2="13,7±1,33;" от 4 до 12 лет Tmax="4,36±0,17," T1/2="15,55±0,42" мин. РРГ в группе детей до 3 лет не выполнялась, в группе от 4 до 12 лет Tmax="2,83±0,07," T1/2="6,47±0,16" мин. В 1 стадии хронических нарушений уродинамики ВМП, по данным динамической нефросцинтиграфии, в возрасте до 3 лет Tmax не превышало 5 мин, а T1/2 было менее 16 мин; в группе от 4 до 12 лет Tmax-менее 6 мин, а T1/2 не превышало 20 мин. Показатели РРГ в группе от 4 до 12 лет составили: Tmax-менее 3 мин, T1/2 менее 8 мин. Во 2 стадии при компьютерной нефросцинтиграфии у детей до 3 лет Tmax было> 5 мин, а T1/2 - >16 мин. По данным РРГ, у детей от 4 до 12 лет эти показатели не превышали соответственно 3 и 8 мин. В 3 и 4 стадии показатели хронических нарушений уродинамики ВМП у детей не отличались от соответствующих показателей у взрослых.
Паунова С., Кучеренко А., Марков Х.
Москва
Цитокины у детей с заболеваниями почек.
С целью выявления возможной роли цитокинов в патогенезе нефропатий у детей были обследованы 46 больных в возрасте от 4 до 12 лет с различными заболеваниями почек. У всех детей отмечались нормальные показатели почечных функций. Больные были распределены в 4 группы: 1) с выраженной активностью острого пиелонефрита (n=13), 2) с обострением хронического пиелонефрита (n=7), 3) с вторичным хроническим пиелонефритом в стадии клинико-лабораторной ремиссии на фоне пузырно-мочеточникового рефлюкса (n=12), 4) с хроническим пиелонефритом в стадии ремиссии без рентгенологических признаков нарушения уродинамики и изменений почек (n=14). Всем больным иммуноферментным методом определяли в плазме крови концентрацию цитокинов: фактора некроза опухоли - бета (TNF-B)и инсулиноподобного фактора роста - 1 (IGF-1). РЕЗУЛЬТАТЫ:
| 1гр. | 2 гр. | 3 гр. | 4гр. | |
| TNF-B (pg/ml) |
104,3±4,8 | 108,0±7,8 | 131,6±4,7* | 106,4±6,5 |
| IGF-1 (mg/ml) |
109,2±3,1 | 158,6±1,1 | 224,3±1,9* | 211,9±3,8 |
Наиболее высокий уровень TNF-B и IGF-1 в плазме был выявлен у больных 3 группы (*p<>0,05) по сравнению с остальными детьми. Возможно, это свидетельствует о значительной роли нарушения уродинамики в развитии новреждения почечной ткани. С другой стороны, повышенное содержание цитокинов в крови у детей с вторичным хроиническим пиелонефритом в стадии клинико-лабораторной ремиссии на фоне пузырно-мочеточникового рефлюкса может быть результатом аутоиммунных процессов в паренхиме почек. Возможно, определение TNF-B и IGF-1 в плазме у детей с заболеваниями почек следует использовать в качестве одного из ранних диагностических критериев повреждения почечной ткани.
Переверзев А.С., Бухмин А.В.
Харьков
Лечение протяженного дефекта мочеточника у детей.
Пластика протяженных дефектов мочеточников является актуальной и в то же время сложной задачей, так как не всегда удается наложить прямой уретероцистоанастомоз. Применяются различные способы замещения дефекта мочеточника кишкой, наложение уретероуретероанастомоза, аутотрансплантация почки. Наш опыт пластических операций показывает, что предпочтительными являются методики, при которых мочевой пузырь подтягивается к мочеточнику, а не наоборот. Широкое применение получили пластика нижней трети мочеточника по Боари и Hutch, пластика мочевого пузыря с последующим уретероцистоанастомозом. Каждый из этих способов позволяет ликвидировать дефект протяженностью 5-7 см. однако, при наличии более протяженных дефектов эти методики неприменимы. Под нашим наблюдением находился ребенок 12 лет с несостоятельностью нижней трети мочеточника, развившейся после оперативного лечения. При проведении пластической операции оказалось, что дефект стенки мочеточника значительно превышает данные, полученные при предоперационном обследовании, и составляет 12 см. Проведена оригинальная пластика нижней трети мочеточника с комбинацией двух методик. Hutch пластика мочевого пузыря, которая подтянула боковую стенку кверху на 7 см, что позволило затем выполнить операцию Боари с антирефлюксной защитой и ликвидировать оставшийся дефект протяженностью 5 см. Контрольное обследование, проведенное через 3 и 6 месяцев, выявило удовлетворительные результаты, выражавшиеся в нормализации уродинамики и исчезновении ретенционных изменений в почке. Таким образом, комбинация Hutch и Боари пластики является методом выбора при лечении протяженных дефектов нижней трети мочеточника у детей.
Писенок А.А., Мартов А.Г., Москаленко С.А.
Москва
Чрескожная пункционная нефростомия у детей грудного и ясельного возраста.
В настоящее время в арсенале урологов имеется несколько методов ликвидации острой и хронической суправезикальной обструкции в тех случаях, когда радикальная операция или дистанционная литотрипсия не могут быть выполнены по тем или иным причинам. Это открытая нефростомия, уретерокутанеостомия, трансуретральная катетеризация почки, установка внутреннего стента и чрескожная пункционная нефростомия (ЧПНС). Открытая нефростомия (пиелостомия) и уретерокутанеостомия в большинстве случаев являются высокотравматичным паллиативом, в то время как трансуретреальные методики дренирования верхних мочевых путей имеют определенные технические трудности, связанные с миниатюрностью инструментария и уходом за дренажами, особенно у детей грудного и ясельного возраста. В НИИ урологии МЗ РФ с 1984 г успешно применяется техника чрескожной пункционной нефростомии (ЧПНС) у детей с диагностической и лечебной целью, а с 1994 г она стала применяться у детей грудного и ясельного возраста. Под нашим наблюдением находились 11 пациентов означенной возрастной группы, 9 – выполнена односторонняя ЧПНС и 2 – двусторонняя. Все вмешательства произведены под внутривенным или внутримышечным наркозом. Техника ЧПНС у детей грудного и ясельного возраста имеет свои особенности, связанные с морфологическими и физиологическими особенностями верхних мочевых путей. При выполнении ЧПНС у данной категории больных осложнений не отмечено. Нефростомические дренажи не превышали №8 Ch, диаметр кольца нефростомы подбирался индивидуально, ориентируясь на размеры ЧЛС по данным ультразвукового исследования и урограмм. Сроки дренирования почки составляли от 1,5 месяцев до 1 года и зависели от поставленной цели. Нефростомические дренажи удовлетворительно переносились всеми детьми и, при соответствующем уходе, длительно выполняли возложенную на них функцию. Это позволило установить диагноз, уточнить показания и подготовить детей к радикальному оперативному лечению. Таким образом, ЧПНС у детей грудного и ясельного возраста является малоинвазивным методом, позволяющим успешно решать различные проблемы, связанные с суправезикальной обструкцией.
Поддубный И.В., Дронов А.Ф., Коварский С.Л., Корзникова И.Н., Меновщикова Л.Б.
Москва
Лапароскопические операции при патологии почек у детей.
С 1995 по 1999 год в клинке выполнено 36 лапароскопических операций при патологии почек у детей в возрасте от 4 месяцев до 14 лет. У 22 пациентов была проведена лапароскопическая нефрэктомия (15 больных) или нефроуретерэктомия (7 детей) по поводу мультикистоза (8 наблюдений), глубокой гипоплазии почки (8 случаев), гидронефроза (4) или пузырно-мочеточникового рефлюкса (2) с полной потерей функции почки. 14 больным лапароскопическая операция выполнена по поводу больших непаразитарных кист почки различной локализации, в том числе в области ворот почки (3 случая). Операции на левой почке (21 наблюдение) всегда выполнялись с использованием трех троакаров, справа (15 детей) – обычно требовалось введение четвертого троакара для ретракции печени. Основными этапами лапароскопической нефрэктомии являлось: широкое вскрытие забрюшинного пространства, выделение почки, пересечение сосудистой ножки с раздельной перевязкой артерии и вен, выделение и пересечение мочеточника (в 7 случаях – полное иссечение его), удаление органа. Иссечение кисты почки включало широкую резекцию стенки кисты по границе с тканью органа, с последующей тщательной обработкой внутренней выстилки (70% спирт, 5% йод, биполярная коагуляция) и иногда тампонированием остаточной полости кисты лоскутом паранефральной клетчатки или гемостатической губкой. В представляемой группе пациентов мы не отметили осложнений, а также случаев перехода на открытую операцию, у всех пациентов получены отличные функциональные и косметические результаты в ближайшеми и отдаленном послеоперационном периоде.
Салов П.П., Доманицкая И.В., Конома С.М.
Таганрог
“Скрининг-диагностика” в урологии.
Согласно новой теории развития академика РАМН Д.А.Саркисова, 1987 функциональных нарушений нет. Каждому расстройству функции предшествуют морфологические или органические изменения. Все это диктует необходимость применения не инвазивных аппаратных методов скриннинг-диагностики (УЗИ, урофлоуметрия, фармако-пробы и др.) для своевременного выявления патологии и контроля ее течения в динамике. Скриннинг-диагностика с помощью УЗИ применялась нами с целью раннего выявления патологии, практически всех, обращающихся к нам за помощью больных, и на профилактических осмотрах детских организованных коллективов: детских садов, школ, инетрнатов и др. В различных регионах нами профилактически осмотрено около 15 000 детей. В последние годы при сочетанных скриннинг-осмотрах детей применяется урофлоуметрия. На первое место при этом выходит гидронефротическая трансформация (ГТ). ГТ – это нарушение уродинамики на макроуровне: гидрокаликоз, пиелэктазия, гидронефроз, уретерогидронефроз, цистоуретерогидронефроз, гидроуретер, рефлюкс) и на микроуровне – кистозы. ГТ зависит от степени нарушения резервуарно-сфинктерных взаимоотношений (от степени обструкции на уровне важных уродинамических узлов и состояния резервуаров (чашечки, лоханки, мочеточника, мочевого пузыря и уретры). Почечная чашечка и мочевой пузырь – это “органы-мишени”, которые страдают одними из первых. Все “низкие” формы обструкции с ГТ являются пузырнозависимыми, вне взаимосвязи с наличием или отсутствием рефлюкса. За 24 года работы в детской урологии ГТ выявлена нами у 2037 больных. В большинстве своем ГТ, особенно в запущенном состоянии, выявлялась в первые годы работы. При скриннинг-УЗИ ГТ выявляется у 15% детей, хотя эта цифра значительно нарастает при неблагоприятной экологии. Следует отметить преобладание гипорефлекторных дисфукнций мочевого пузыря (5-6% детей), над гиперрефлекторными дисфункциями (у 0,5-1% детей). Применение УЗИ с гидродинамической нагрузкой и фармако-динамической пробой (на “резервуар”-прозерин и др. или на “сфинктер”-прозерин и др.) позволяет выявлять относительную обструкцию выхода, дифференцировать кистозы и “гидронефрозы”, рефлюкс от стеноза, нарушения “сфинктерного” аппарата или “резервуаров”, органический и функциональный генез патологии и подбирать эффективное лечение. При УЗИ часто (до 20%) выявляется сочетанная патология толстой кишки (каловые камни, мегаректум). Использование ректотонометрии в сочетании с УЗИ толстой кишки, которые являются методами скриннинг-исследования резервуарной и эвакуаторной функции, позволяет определить наличие различных степеней мегаколон или “раздраженной” толстой кишки. Использование урофлоуметрии и дефекофлоуметрии – скриннинг под контролем УЗИ позволяло нам выявлять разнообразные нарушения эвакуаторной функции, арефлексию тазовых органов.
Скнар А.А., Сизонов В.В., Макаров Г.А., Горишняя Е.Е., Новикова Л.В., Левковский А.А., Нелюбин А.В.
Ростов-на-Дону
Опыт применения малоинвазивной хирургии у детей с урологической патологией.
В урологическом отделении ОДБ в течение последних лет внедрены эндоскопические и транскутанные методы лечения урологических заболеваний. В отделении выполнены следующие эндоскопические вмешательства: Таблица №1 Трансуретральная механическая литотрипсия 3 Эндоскопическая коррекция рефлюкса 278 Трансуретральная резекция уретероцеле 15 Трансуретральное удаление полипов уретры и мочевого пузыря 3 Трансуретральная резекция клапанов 29 Трансуретральное рассечение стриктур уретры 20 Трансуретральное рассечение шейки мочевого пузыря 9 В отделении внедрены и широко используются транскутанные вмешательства под контролем ультразвука на верхних мочевыводящих путях Таблица №2 Чрезкожная пункционная биопсия почек 27 Чрезкожная пункционная нефростомия 41 Чрезкожное пункционное лечение кист почек 23 Анализ отдаленных результатов лечения говорит о высокой эффективности применяемых методик и необходимости расширения показаний к их применению.
Страхов С.Н., Косырев Н.Б., Бондар З.М., Лапкина С.В., Красовский В.А.
Москва
Ангиологические и метаболические изменения в контрлатеральной почке при односторонних уронефрологичесих заболеваниях у детей.
В отделении урологии и нейроурологии (рук. Проф. Е.Л.Вишневский) обследовано 30 больных в возрасте от 1 до 14 лет с односторонним гидронефрозом и гипоплазии почки с целью диагностики патологии ангиоархитектоники, гемодинамики и метаболизма в контрлатеральной почке методами катетеризации почечных артерий и вен, артериографии почек и забора крови для биохимических исследований. У 18 детей был хронический пиелонефрит (ХП) и у них выявлено вовлечение в воспалительный процесс и контрлатеральной почки, что характеризовалось высоким уровнем содержания в крови 5-гидроксиэйкотетраеновой кислоты (48,7 + 5,4 нг/мл), в 2 раза больше, чем у больных без ХП, и отражало высокую степень гиперчувствительности. Уровень содержания ЛДГ у всех 18 детей был более чем в 3 раза выше в контрлатеральной почке у больных с ХП и составил 196,7 + 1,5 ие/л. У этой категории больных с ХП диагностирован в контрлатеральной почке также васкулит у 8 больных и артериальная гипертензия у 1 ребенка. Патологии ангиоархитектоники, гемодинамики и метаболизма в контрлатеральной почке у больных без ХП не обнаружено. Таким образом, урологические больные с сопутствующим ХП составляют группу риска и нуждаются в углубленном диспансерном наблюдении с использованием более информативных методов обследования и проведения адекватного лечения.
Татаринова С.М.
Тула
Ультразвуковое исследование как метод выявления патологии мочевой системы на доклиническом этапе.
С 1996 года в г. Туле на базе нефрологического и хирургического отделений областной детской больницы функционирует нефроурологический центр. В среднем за год через консультативный прием уролога и нефролога проходит около четырех тысяч детей. На доклиническом этапе в выявлении патологии мочевой системы ведущее место занимает УЗ-диагностика как наиболее простой и доступный метод. Основные показания для УЗ-обследования: боли в животе и поясничной области, наличие патологических изменений в анализах мочи (лейкоцитурия, гематурия и др.), различные нарушения акта мочеиспускания, в том числе и энурез. Использование УЗИ позволило диагностировать патологию органов мочевой системы у 34,8% обследованных за последние 3 года больных. Среди детей с выявленной патологией большой процент составляют врожденные аномалии развития: Удвоение собирательной системы почек – 4,5%; Гидронефротическая трансформация – 4,6%; Пиелэктазия – 9,8%; Пузырно-мочеточниковый рефлюкс – 5,3%; Нефроптоз – 2,1%; Поликистоз, в том числе единичные кисты почек, - 1,1%; Гипоплазия почек – 2,6%; Уретероцеле – 0,5%; Аномалии положения почек (тазовые и подвздошно-тазовые дистопии) – 0,7%; Наличие единственной почки (врожденная аплазия одной) – 0,8% (отмечается тенденция к росту числа больных с аплазией одной из почек). Нефрокальцинозы составили 2,8%. Всем детям с выявленной патологией в дальнейшем проводится полное рентгеноурологическое обследование. Таким образом, высокая информативность, безболезненность, доступность метода и отсутствие противопоказаний позволяют рекомендовать ультразвуковое исследование как скрининг-метод для диагностики патологии мочевыделительной системы.
Татаркин А.П., Науменко А.А., Гуденко Ю.А., Чумаков П.И.
Ставрополь
Болезнь оперированной почки.
Болезнь оперированной почки или истиннохирургическая (шрамовая) болезнь – понятие, под которым объединено психологическое состояние взрослого человека, перенесшего в детстве органосохраняющую операцию на мочевыводящих путях. Клинические проявления ее таковы: 1) локальная боль в секторе прошлого оперативного вмешательства по всей его поверхности, не укладывающаяся в обструктивные представления урологических болей; 2) отклонения в соседних органах и системах, индуцируемые локальными болями. Чаще это нарушения в сердечно-сосудистой системе, ЖКТ, противоположной части мочевой или половой системе в целом; 3) психоневрологическая дестабилизация, начинающаяся с кожных парэстезий по ходу рубца, вторичных радикулярных болей через “синдром больного ребенка”, приводящая к реактивным психозам и лавидованной депрессии. Такая симптоматика через 15-20 лет после реконструктивной операции приводит к инвалидизации человека. Объяснить это можно следующим: а) эмбриональное развитие протекает нестандартно, и ребенок рождается с запрограммированными внутренними проблемами; б) далее возникает стандартно-запаздывающая ситуация: самообращение родителей с ярко выраженной клинико-морфологической симптоматикой урологического заболевания у ребенка; в) затем традиционные анестезиологические пособия не купируют трансляцию информации в “подкорковую память” об агрессии хирургических реконструктивных вмешательств. Из этого следует, что на врожденные и неизученные проблемы с манифестными клинико-морфологическими проявлениями обструктивного процесса совершается хирургическая агрессия. Результатом которой (параллельно и независимо от качества устранения уродинамического препятствия) становится вновь созданный, пожизненный источник “воспоминаний о болезни” – кожно-мышечно-системный рубец (шрам), обладающий взаимной обратной связью с подкорковой памятью об агрессии. Такова психосоматическая основа истиннохирургической болезни. Поэтому нельзя исключить, что детские урологические вмешательства должны быть либо экстренными, или органоуносящими, либо аналогичными МИЛ-ЛС с наркогипнозом и последующей психокоррекцией.
Тихилова М.И.
Владикавказ
Характеристика кровоснабжения контрлатеральной почки у детей с помощью ЭВМ при гидронефрозе, гипоплазии и мегауретере.
Автоматизированная обработка с помощью ЭВМ рентгенангиографических изображений почек при урологических заболеваниях у детей позволила определить и оценить степень нарушения васкуляризации почек в количественных показателях, извлечь из ренангиограмм дополнительную информацию, лежащую за пределами визуального восприятия изображения. Для характеристики почечного кровоснабжения и тяжести сосудистых поражений проведена обработка на ЭВМ ангиограмм 93 больных с гипоплазией, мегауретером, гидронефрозом, дисплазией. В работе впервые имелась возможность объективно оценить кровоснабжение контрлатеральных почек у таких больных. Она показала, что у них наблюдаются различные варианты изменений ее кровоснабжения и значительно реже оно является нормальным. Так, у детей с гидронефрозом, в половине случаев контрлатеральная почка сохраняла свою нормальную площадь и кровоснабжение. У остальных детей происходило уменьшение общей площади контрлатеральной почки и сосудов ее коркового слоя до 2,5 см2 – 4,0 см2. Эти изменения не обнаруживали при экскреторной урографии и изотопных исследованиях. Таким образом, установлено, что гидронефроз оказывает отрицательное воздействие на контрлатеральную почку и ее сосуды. При гипоплазии у 30% детей контрлатеральная почка сохраняет нормальное кровоснабжение или происходит ее гипертрофия с увеличением общей площади сосудов. Однако, несмотря на компенсаторную гипертрофию, площадь сосудов ее коркового слоя уменьшилась до 4,0 – 4,9 см2 (норма 5,7 ±0,5 см2). У большинства больных с гипоплазией общая площадь контрлатеральной почки уменьшена в размерах до 23-43 см2 (норма – 49 см2). Этому соответствует и значительное изменение кровоснабжения. Можно считать, что установленная закономерность характерна для данной патологии. В этой связи при решении вопроса о выборе метода хирургического лечения у детей с гипоплазией почки предпочтительным является реконструктивно-пластическая операция, за исключением случаев, осложненных гипертонией. При одностороннем мегауретере показано, что общая площадь и васкуляризация контрлатеральной почки не изменяются.
Харина Е.А., Кешишян Е.С., Ахмедова З.А., Игнатова М.С.
Москва
Раннее выявление, начиная с периода новорожденности, заболеваний органов мочевой системы (ОМС) в регионе, отягощенном тяжелыми металлами.
Раннее выявление заболеваний ОМС является одним из важнейших этапов диспансеризации детей и позволяет своевременно проводить превентивную терапию. Целью настоящего исследования является разработка принципов раннего выявления патологии ОМС, начиная с периода новорожденности, у детей из экологически неблагоприятного региона. Для решения поставленной задачи обследовано 33 семьи (ребенок, отец, мать). Дети наблюдались с возраста одного месяца. Обследование семей начиналось с анализа данных анкеты, в которой учитывались: место проживания и работы, возраст родителей, наличие у них хронических заболеваний, особенно патологии ОМС. Составлялась родословная семьи, оценивалось течение беременности. У детей оценивались: антропометрия, состояние здоровья, психомоторное развитие, данные анализов крови и мочи, УЗИ органов мочевой системы. В 9 семьях – 1 гр., один из родителей имел профессиональную вредность (тяжелые металлы). Во 2 ргуппе – 9 семей – профессиональные вредности отсутствовали, однако, они проживают в микрорайоне, находящемся вблизи от загрязняющих предприятий. В 3 группе – 15 семей, у одного из родителей имелось заболевание ОМС; в 9 семьях – у матерей, в 6 семьях – у отцов. Из 33 обследованных детей патология ОМС отмечалась у 4 детей: 3 девочки и 1 мальчик из 3 группы, выявлены гематурия и микропротеинурия, при УЗИ почек у этих детей отмечена пиелэктазия. Среди этих больных находится ребенок из семьи, где у матери и ее брата диагноз эконефропатии был поставлен в возрасте 8 и 10 лет соответственно. При этом у ребенка в возрасте 1 месяц выявлены гематурия и микроптротеинурия. Таким образом, раннее обследование детей из экологически неблагоприятного региона, особенно, если у родителей имеются заболевания ОМС, позволяет уже в возрасте 1 месяца выявить детей с патологией почек. Полученные данные свидетельствуют о необходимости дальнейшего углубленного обследования детей с периода новорожденности из региона, отягощенного тяжелыми металлами.
Юрчук В.А., Портнягина Э.В., Дергачев Д.А., Таненков В.В., Сарычев Г.В.
Красноярск
Хемолюминисцентный анализ функциональной активности системы мононуклеарных фагоцитов и гранулоцитов у больных с урологической патологией.
Системе иммунитета отводится важная роль в патогенезе многих форм патологических состояний. Постоянный рост заболеваемости среди детского населения, связанный, в частности, с крайне неблагоприятной экологической ситуацией, увеличивающей число генетически детерминированных аномалий, делает целесообразным углубленное изучение реакции клеток системы иммунитета при той или иной органной патологии, особенно на молекулярном уровне. Одним из новых перспективных методов, которые широко внедряются в клиническую практику, является хемолюминисцентный анализ в системе цельной крови, позволяющий выявить функциональную активность системы мононулеарных фагоцитов и гранулоцитов в процессе их сложных кооперативных взаимодействий с различными клеточными и гуморальными факторами крови. Целью нашей работы явилась попытка выяснить информативность такого показателя как кинетика генерации активных форм кислорода (АФК) в системе цельной крови, выявляемых хемолюминисцентным методом. Обследовано две группы хирургических больных с печеночной и почечной патологией. Больные были разделены на три группы по тяжести состояния (тяжелое, средней тяжести и удовлетворительное). Хемолюминисцентный анализ крови проводился на автоматизированном 36-ти канальном хемилюминометре – 3601, работающем в режиме счета фотонов, с пакетом программ Lgraf.exe. У почечных больных отмечалась определенная закономерность зависимости уровня генерации АФК от тяжести состояния. Это выражалось в увеличении числа случаев гиперпродукции АФК с нарастанием тяжести состояния и уменьшением при этом числа случаев с нормальным уровнем продукции АФК и, наоборот, - снижение числа случаев гиперпродукции АФК и увеличение числа случаев с нормальной продукцией АФК сочеталось с улучшением состояния больного. Вместе с тем, с улучшением состояния больного, что свидетельствовало об адекватной терапии, отмечалось нарастание случаев с дефицитным типом продукции АФК. Полученные данные позволяют сделать заключение о том, что уровень генерации АФК является информативным показателем тяжести состояния, прогноза и исхода. Наличие дефицитного типа продукции АФК при наличии нормы или гиперпродукции АФК при поступлении ребенка может служить показателем некорректной терапии. Приобретение в процессе лечения дефицитного типа продукции АФК может быть одним из показателей провокации различного спектра осложнений и, в частности, присоединения инфекции. Нормализация продукции АФК в процессе лечения может служить хорошим прогностическим показателем. Таким образом, результаты исследования свидетельствуют об информативности хемолюминисцентного мониторинга функциональной активности системы мононуклеарных фагоцитов и гранулоцитов в отношении оценки тяжести состояния, прогноза и коррекции интенсивности применяемой терапии.
Гельдт В.Г., Быковский В.А., Матар А.А.
Москва
Ультразвуковая допплерангиография при острой тестикулярной ишемии у детей.
В структуре острых хирургических заболеваний детского возраста синдром “острой мошонки” занимает лидирующее место после острого аппендицита. Патологические состояния, определяющие этот синдром (острые воспаления тестикулярных структур, перекрут яичка или его придатков, травматические повреждения гонад) объединяет субъективность клинических проявлений каждого из них. Однако тяжесть заболевания и прогноз обусловлены быстрым развитием тестикулярных ишемических изменений вплоть до некроза органа. Все это определяет актуальность поиска объективных методов своевременной оценки состояния тестикулярных структур при синдроме острой мошонки у детей. За 1988 год было проведено 460 ультразвуковых исследований (УЗИ) тестикулярных структур у 120 детей в возрасте от 2 суток жизни до 14,5 лет в клиническими проявлениями синдрома острой мошонки. Применялась диагностическая система “АКУСОН/Секвойя-512” (США) с мультичастотными датчиками до 8-15 МГц. Во всех случаях использовался режим допплерангиографии. Результаты анализа динамического УЗИ органов мошонки с оценкой эволюции тестикулярного сосудистого рисунка, а так же сопоставление этих данных с интраоперационными находками и патоморфологическими заключениями, позволили выделить 4 группы фазовых сосудистых изменений, сопровождающих острую воспалительную патологию, перекрут и травму яичек. 1 фаза – гиперемии. Очаговая или диффузная гиперемия характеризуется проявлениями усиления сосудистого рисунка любого из сосудистых фрагментов: ветвей придатка, оболочек или паренхимы яичка (возможно и всех сразу) в зависимости от степени выраженности и распространенности поражения тканей. 2 фаза – обструкция внутрипаренхиматозных сосудов. Для нее характерно обеднение или отсутствие признаков сосудистого рисунка в паренхиме яичка на фоне сохранения (или даже усиления) его в оболочках. 3 фаза – диффузная тестикулярная ишемия. Отличается отсутствием признаков сосудистого рисунка в паренхиме яичка или его оболочках, придатке и прилегающих сосудистых фрагментах семенного канатика. 4 фаза – восстановление кровотока (репарация). Для этой фазы характерно постепенное восстановление сосудистого рисунка в отмечаемых ранее аваскулярных участках тканей. Во всех случаях ревизии пораженного яичка (у 80 больных) данные УЗИ были подтверждены. Показаниями к ревизии яичка можно считать изменения сосудистого рисунка, характерные для 2-й фазы, не зависимо от выраженности и распространенности клинических проявлений, а так же выявляемых при эхографии в В-режиме изменений. Признаки отсутствия внутрипаренхиматозного кровотока можно считать ведущими в дальнейшем развитии диффузных ишемических проявлений, которые в случае неточной диагностики или несвоевременного оперативного пособия могут привести к гибели органа.
Албакова М.Х., Длин В.В., Аксенова М.Е., Юрьева З.А., Игнатова М.С.
Москва
Динамика функциональных нарушений почек у детей с нефропатиями из региона, загрязненного тяжелыми металлами.
Цель: определить динамику функциональных нарушений почек у детей с нефропатиями из региона с повышенным уровнем загрязнения тяжелыми
металлами (кадмий, хром).Материалы и методы. Наблюдение в течение 5,2±0,3 года проведено за 20 больными с эконефропатиями. В динамике
исследовались экскреция эритроцитов, лейкоцитов, белка с мочой, определялись клиренс эндогенного креатинина, концентрационная способность
почек в пробе по Зимницкому и на концентрацию, канальцевая экскреция аммиака (NH3) и титруемых кислот (т.к.) с мочой (метод
ацидометрического титрования), канальцевая реабсорбция фосфатов (по Доозе), аминокислот (метод высоковольтного электрофореза на бумаге),
микроальбумина (фотометрический метод стандартными наборами “Берингер-Маннхейм”, Германия).Результаты. За период наблюдения гематурия
уменьшилась у половины больных, в том числе у 1/5 исчезла полностью, у остальных мочевой синдром сохранялся на прежнем уровне. Отмечена
тенденция к ухудшению функционального состояния почек (табл.).
Таблица. Частота (q) снижения функции почек у детей с эконефропатиями
| 1 обследование | 2 обследование | |
Возраст, M±m |
7,4+0,3 | 12,2+0,8 |
Снижение клиренса Сr |
0,15 | 0,2 |
Снижение концентрации |
0,1 | 0,25 |
Снижение экскреции NH3 и т.к. |
0,25 | 0,4 |
Снижение канальцевой реабсорбции |
0,8 | 1,0 |
В том числе |
||
Аминоацидурия |
0,65 | 0,75 |
Фосфатурия |
0,15 | 0,1 |
Микроальбуминурия |
0,2 | 0,15 |
Заключение. Катамнестическое обследование детей показало тенденцию к снижению функционального состояния почек у детей с эконефропатиями по всем исследуемым показателям, кроме микроальбуминурии, несмотря на отсутствие нарастания мочевого синдрома.
Акбаров Н.А., Рахимов С.Р.
Андижан
Резекция почки и лоханки в едином блоке при калькулезном гидронефрозе у детей.
В связи с патоморфологическими изменениями со стороны чашечно-лоханочной системы на почве калькулезного гидронефроза и пиелонефрита, после традиционных методов резекции почки высок процент неудовлетворительных результатов. Поэтому при калькулезном гидронефрозе с истонченной паренхимой у детей, наряду с удалением камней нередко возникает необходимость в резекции почки и лоханки с пиелопластикой. Настоящее сообщение является анализом результатов 27 резекций почек и лоханок в едином блоке с пиелопластикой, разработанным нами методом, сущность которого заключается в следующем: мобилизуется почка и ее ножка. Особенно тщательно мобилизуется синус так, чтобы свободно можно было зайти под нижний край лоханки. С целью профилактики кровотечения и миграции камней из почки в нижние отделы мочевых путей, на сосудистую ножку вместе с начальным отделом мочеточника накладывается резиновый турникет. Предварительно циркулярно рассекается фиброзная капсула на 2-3 см ниже уровня предстоящей резекции и отслаивается со стороны нижнего полюса до ворот почки. На противоположной части почки фиброзную капсулу мобилизуют, но не нарушают циркулярной целостности ее до уровня предстоящей резекции. Первоначально делается Y-образный разрез на паренхиме почки у резецируемого полюса. Начало разреза со стороны задней поверхности находится на границе лоханочно-мочеточникового сегмента, что позволяет резецировать заднюю стенку лоханки в едином блоке. Расстояние между линиями разреза у выпуклой части почки составляет от 3 до 5 см, в зависимости от степени гидронефротической трансформации. Затем по линии разреза, раны в паренхиме постепенно углубляются тупым путем до чашечек. Стенка чашечек и задняя стенка лоханки иссекаются острым путем в едином блоке с резецированной частью паренхимы. Через средние чашечки устанавливается нефростомическая трубка. Целостность почки восстанавливается путем наложения узловых швов хромированным кетгутом (№2,3) с атравматической иглой, так, чтобы линии раны паренхимы прикрывались ранее отслоенной капсулой, в послеоперационном периоде у 2 больных отмечалась макрогематурия, у 2 – мочевые свищи. Оба осложенения устранены консервативной терапией. Отдаленные результаты в течение от 2 до 10 лет во всех случаях расценены как хорошие.
Ангелов А.В.
Астана
Хирургическая коррекция гидронефроза у детей.
Одной из наиболее частых форм обструктивного процесса верхних мочевых путей является гидронефроз. Хирургическое лечение в Городской детской больнице №2, за период с 1995 по 1997 годы, проводилось 21 ребенку с гидронефрозом. Наиболее часто гидронефроз выявляется в возрасте 7-9 лет. В возрасте до 1 года оперирован 1 ребенок. Показанием к проведению рентгеноурологического обследования являлись рецидивирующее течение пиелонефрита, повторные боли в животе, поясничной области, наличие пальпируемого образования брюшной полости. У 2 детей отмечалась гематурия, как следствие травмы. Развитию гидронефроза способствовали добавочный сосуд –5, врожденное сужение лоханочно-мочеточникового сегмента – 13, высокое отхождение мочеточника –2, камень лоханочно-мочеточникового сегмента –1. В коррекции гидронефроза наиболее часто использовались методика Хайнес-Андерсена-17, по показаниям выполнены – операция Кучера (1), нефрэктомия (3) (при полной утрате функции почки). Результаты оперативного лечения в подваляющем большинстве случаев хорошие. В послеоперационном периоде проводилась адекватная по длительности и интенсивности антибактериальная, десенсибилизирующая, иммунокорригирующая терапия. Пациенты, перенесшие корригирующие операции по поводу гидронефроза, подлежат длительному диспансерному контролю с проведением комплекса реабилитационных мероприятий.
Ахмедов Ю.М., Ахмеджанов И.А., Исрофилов Р.Х.
Самарканд
Хирургическая коррекция врожденного сужения лоханочно-мочеточникового сегмента (ЛМС) у детей.
На кафедре детской хирургии №1 СамМИ обследовано и прооперировано 58 детей с врожденным сужением лоханочно-мочеточникового сегмента в возрасте от 1 года до 14 лет. Девочек было 19, мальчиков – 39. До поступления в клинику основными жалобами были тупая боль в поясничной области, одно- или двухкратная гематурия и асимметия живота, замеченная родителями. При исследовании в клинике пиурия выявлена у детей до 5 лет. После проведения полипозиционного ультразвукового исследования обеспечивалось целенаправленное урологическое исследование, результаты которого показали, что гидронефроз справа выявлен у 24 детей, слева – у 23 и двусторонний – у 11 детей. У 6 детей функция почек практически отсутствовала, как на серии экскреторных урограмм, так и по данным радиоизотопных методов исследования. 46 детям произведены реконструктивно-пластические операции, направленные на создание лоханочно-мочеточникового анастомоза. При этом у 2 больных выявлен абберантный сосуд, потребовавший антевазальной пластики ЛМС. В связи с полной утратой функции почек у 6 детей произведена нефроуретерэктомия, у 4 больных пластика ЛМС по Фолею. У 34 больных произведена резекция суженного отдела ЛМС с последующим наложением лоханочно-мочеточникового анастомоза (у 20 больных в классическом варианте Кучера-Андерсона и у 14 больных в модификации операций с широким термино-латеральным анастомозом). При этом оставлялась страховочная пиелостома с учетом постобструкционного синдрома. В отдаленном периоде после операции от 6 до 19 месяцев было выявлено сужение вновь созданного анастомоза у 3 больных, потребовавших повторных операций, у 6 больных отмечалось обострение пиелонефрита, потребовавшее стационарного лечения, в основном у которых шинировался анастомоз, у остальных 37 (80%) отмечался хороший результат хирургического лечения. Таким образом, для выявления патологии верхних мочевых путей УЗИ является идеальным способом диагностики, которая дает возможность целенаправленного исследования. При врожденном сужении лоханочно-мочеточникового сегмента операцией выбора является резекция суженного отдела ЛМС с последующим созданием широкого анастомоза без шинирования, которое дает хорошие результаты в 80% наблюдений.
Вербенко С.Б., Филатов А.И., Данилюк С.А., Армашов А.А.
Челябинск
Особенности лечения гидронефроза у детей.
В 1997 году было обследовано 123 ребенка с диагнозом гидронефроз. Гидронефроз 1 стадии диагностирован в 63 (51%) наблюдениях, гидронефроз 2 стадии установлен у 52 (42%) детей, терминальный гидронефроз выявлен у 8 (7%) пациентов (классификация Лопаткина Н.А., 1969). Выполнены 45 операций (37%). Показания к резекции пиелоуретерального сегмента выставлены всем 52 детям при гидронефрозе 2 стадии. Неоперированные 16 пациентов имели неблагоприятную для операции сопутствующую патологию, были впервые обследованы и у них не выявлено клинических провялений гидронефроза. У 2 грудных детей, которым не выполнена нефрэктомия по поводу гидронефроза 3 стадии, отсутствовала симптоматика заболевания, риск анестезии для жизни был выше риска последствий терминальной стадии гидронефроза. Выполнена 1 операция резекция пиелоуретерального сегмента при гидронефрозе 3 стадии. Во время операции запас паренхимы оценен достаточным для сохранения почки, хотя по данным экскреторной урографии контрастирование чашечно-лоханочной системы патологической почки отсутствовало, потеря функции была более 75%. Чрескожная нефростомия выполнена у 1 ребенка, в связи с крайней степенью потери функции почки (более 75%). Через 6 месяцев функция почки улучшилась и выполнена резекция пиело-уретерального сегмента. Послеоперационный период у большинства больных протекал гладко. Атака острого пиелонефрита наблюдалась у 12 (30%) оперированных. Через 1 год после пластической операции обследовано 24 ребенка. В первые месяцы у большинства больных, отмечено некоторое нарастание ретенции чашечно-лоханочной системы по данным ультрасонографии. Уже через 6 месяцев, а более убедительно через 1 год, ретенционные изменения мочевыводящей системы почки приходили к дооперационной ситуации или уменьшались. Анализ результатов наших наблюдений и операций позволяет сделать следующее заключение. Мы согласны с целесообразностью деления 3 стадии гидронефроза на А и Б, так как в зависимости от степени потери функции гидронефротической почки при 3 стадии последняя может быть либо сохранена, либо удалена; операция резекция пиелоуретерального сегмента должна быть выполнена всем больным при гидронефрозе 2 стадии. При неосложненном гидронефрозе терминальной стадии органоуносящая операция может быть отложена и оптимальный срок ее выполнения определен в процессе наблюдения.
Гагушин С.В., Паршиков В.В., Чардымова Л.Р.
Нижний Новгород
Лечение простого неинфицированного гидронефроза у детей.
Термин “гидронефроз”, предложенный Rayer в 1841 году довольно точно отражает результат обструкции пиелоуретерального сегмента (ПУС).
Клиника гидронефротической трансформации почек весльма многообразна. В настоящее время ведущим способом диагностики является ультрасонография,
позволяющая своевременно диагностировать патологию, в т.ч. антенатально. Среди множества оперативных способов лечения гидронефроза
наиболее широко и успешно применяется уретеропиелостомия по Андерсену-Хайнсу с нефростомией в течение 7-14 суток, что является неблагоприятным
фактором из-за опасности инфицирования, особенно нозокомиальной флорой. С функционированием КДЦ при ОДКБ увеличилось раннее выявление
простого неинфицированного гидронефроза у детей раннего возраста. В клинике детской хирургии НГМА с 1996 по 1999 год находилось 59
детей с гидронефрозом, которым была выполнена операция Андерсена-Хайнса: мальчиков – 37, девочек – 22. Детей до 3 лет было 10, от 3
до 7 лет – 12, старше 7 – 37. Из общего количества больных 21 пациенту после стандартного вмешательства – люмботомии, резекции ПУС
с анастомозом ПДС 6/0 или полисорбом 6-0 – пиелостомия не выполнялась, операция заканчивалась дренированием раны резиновым (от перчатки)
выпускником, который удаляли через 5-6 дней. Больные сидели в постели на 2 сутки, ходили с 5 дня, выписывались из клиники через 9-10
дней. В возрасте до 3 лет было 4 ребенка, от 3 до 7 лет – 5, старше 7 лет – 12 человек. В 3 наблюдениях потребовалась релюмботомия:
в 1 случае это был мочевой затек, связанный с негерметичностью анастомоза и ранним (на 2 сутки) удалением резинового выпускника. Во
втором – диагностирован тромб в зоне анастомоза. У 1 ребенка возникла клиника обструктивного гнойного пиелонефрита, что объясняется
неполным анамнезом пациента (ребенок из детского дома). Таким образом, наш опыт показывает, что при простом неинфицированном гидронефрозе,
методом выбора может служить операция Андерсена-Хайнса без пиелостомии.
Гельдт В.Г., Алексеев Е.Б., Федорова Е.В.
Москва
Первый опыт трансуретеральной пиелотомии при гидронефрозе у детей.
В настоящее время в детской урологии отмечается увеличение числа больных с обструктивными уропатиями, требующими хирургической коррекции, что связано с улучшением пре- и постнатальной диагностики. Довольно часто обнаруживается сочетание обструкции в предпузырном отделе с препятствием в пиелоуретеральном сегменте. В клинике детской хирургии РМАПО на базе урологического отделения Московской детской больницы св. Владимира за период с 1998 по 1999 год находилось на лечении 5 больных в возрасте от 2 месяцев до 4 лет с диагнозом мегауретер, носитель уретерокутанеостоммы (6 почечных единиц). При первичном обращении было выявлено сужение прилоханочного отдела, которое было расценено как функциональное. При повторном обследовании через несколько месяцев после наложения уретерокутанеостомы на серии экскреторных урограмм отмечалось расширение чашечно-лоханочной системы (ЧЛС) и задержка контрастного вещества в лоханке. При восходящей пиелографии, проведенной через кутанеостому, поступления контраста из лоханки в мочеточник не отмечается. Всем детям произведена пиелоскопия жестким цистоскопом (Ch 11) или гибким пиелоскопом (Ch 9) через стому, при которой в прилоханочном отделе обнаружены препятствия, закрывающие просвет мочеточника на ? - 1/3 диаметра – клапан (3), мембрана (3). Для рассечения клапанов и мембран использовали резектоскоп. При обнаружении эластичного препятствия (4) произведены разрезы в 2-3 местах, в случаях утолщенных, ригидных образований, последние после расечения были удалены петлевидным электродом. После манипуляций через уретерокутанеостому в лоханку устанавливали дренажную трубку на 9-10 дней. При контрольной пиелоскопии на 12-14 день после манипуляции в 5 случаях отмечен хороший результат. В 1 случае через 3 месяца выявлен стеноз, что потребовало пластики прилоханочного отдела. Обострение хронического пиелонефрита отмечено у 2 больных, которое купировалось антибактериальной и инфузионной терапией. Отдаленные резульаты изучены за период от 2 до 8 месяцев. Состояние детей удовлетворительное, на серии экскреторных урограмм функции почек на 6 мин, ЧЛС сократилась, задержки контрастного вещества не отмечается. Таким образом, трансуретеральная пиелотомия, произведенная через уретерокутанеостому, является щадящим методом лечения больных с сочетанными обструкциями верхних мочевых путей.
Руденко Ю.А.., Чумаков П.И., Науменко А.А., Татаркин А.П.
Ставрополь
Некоторые особенности пластики лоханочно-мочеточникового сегмента.
Мы располагаем 83 клиническими наблюбдениями больных с врожденным гидронефрозом в возрасте от 1 года 4 месяцев до 15 лет за последние 3 года. Из большого количества методов оперативного лечения гидронефроза (более 50), в детской урологии предпочтение отдается операции Андерсона-Хайнса в модификации Кучера. Необходимость ее подтверждается как в макроскопическим осмотром измененного участка, так и гистологическим исследованием резецированных участков ЛМС и мочеточника. Для определения афункциональной зоны мочеточника ниже зоны обструкции мы в последнее время стали применять интраоперационную индигокарминовую пробу, разработанную и предложенную Пытелем Ю.А. При наложении анастомоза между резецированной лоханкой и мочеточником, с целью наименьшего захвата в шов мышечных волокон, применяются балоннное растяжение пиелоуретерального анастомоза (Коган М.И.) или механическая дилатация мочеточника перед наложением анастомоза конусовидными бужами с введением 2% лидокаина (Пытель Ю.А.). В последнее время, в 29 случаях, пиелоуретеральный анастомоз, после резекции лоханки и мочеточника, мы осуществляли на интубаторе (12-16 Ch), проведенном по мочеточнику. Это создает максимальное растяжение стенки мочеточника и при наложении швов обеспечивает наименьший захват в шов мышечных элементов мочеточника. По окончании операции интубатор удаляется. Каких-либо серьезных осложнений, за исключением кратковременной атаки пиелонефрита у 9 больных (2- 4 дня), после удаления нефростомического дренажа, купированных медикаментозно, мы не наблюдали. Ультразвуковой контроль в ближайший послеоперационный период (2-4 месяца) и рентгеновское обследование – экскреторная урография (8-12 месяцев) подтвердили хороший результат операции – уменьшилась каликэктазия, имеется хорошая проходимость лоханочно-мочеточникового сегмента. Таковы наши данные, касающиеся одного из аспектов хирургическогго лечения врожденного гидронефроза – обструкции лоханочно-мочеточникового сегмента у детей.
Дерюгина Л.А., Филиппов Ю.В., Усачева Ю.А., Куликова Т.Н., Долгов Б.В.
Саратов
Комплексная эхография почки при гидронефрозе у детей с нагрузкой лазиксом.
С целью совершенствования выбора хирургической тактики лечения гидронефроза произведено комплексное ультразвуковое исследование почки и цветная доплерография ее сосудов до и после нагрузки лазиксом у 32 детей в возрасте от 5 месяцев до 14 лет. Сканирование почек выполнялось по традиционной схеме оценки анатомических параметров почки и доплерографических показателей кровотока в основном стволе, сегментарных и аркадных почечных аретриях (V min, max скорости кровотока, индекс пульсационности, резистивности, систолодиастолическое отношение скоростей) до и после введения лазикса. У 11 детей при толщине почечной парехимы 1,2-2 см изменений доплерографических показателей кровотока не отмечалось как до так и после пробы с лазиксом и выполнение пластических операций при гидронефрозе не вызывало сомнений. При толщине паренхимы менее 0,6 см (7 человек) и выраженном повышении периферического сопротивления сосудов отсутствие реакции доплерографических показателей на лазикс подтвердило показания к нефрэктомии. Группу тактического риска составили 14 человек, у которых толщина паренхимы колебалась от 0,7-1,2 см. Проведение доплерографии до и после нагрузки лазиксом позволило констатировать исходное снижение показателей кровотока и уменьшение их менее чем на 10% у 2 детей, что определило органоуносящую тактику. В 12 случаях изменения доплерографических показателей более чем на 10% обосновало выполнение органосохраняющих операций. Таким образом, доплерография с нагрузкой лазиком позволит дифференцировать степень сосудистых изменений при гидронефрозе и обосновать выбор хирургической тактики.
Казанская И.В., Бабанин И.Л., Зенков С.С., Ростовская В.В., Орликовский О.В.
Москва
Возможности эндоскопических вмешательств на пиелоуретеральном сегменте при гидронефрозе у детей.
За период с 1995 по 1999 год эндоскопическое лечение обструкции пиелоуретерального сегмента (ПУС) перкутанным доступом выполнено у 10 детей в возрасте от 8 до 13 лет. Из них 9 детей с первичным гидронефрозом и один ребенок с послеоперационным вторичным гидронефрозом. У большинства больных имелась тяжелая степень ретенционных изменений собирательной системы с резким снижением функции почки. В связи с чем, на первом этапе лечения всем была выполнена разгрузочная перкутанная нефростомия через среднюю чашечку с формированием пункционного канала до 14 Ch, что обеспечивало достаточность доступа для дальнейшего вмешательства на ПУС. При дифференциальной диагностике причин обструкции ПУС с использованием методов: диуретическая сонопиелография, ретроградная уретеропиелография, ангиография и профилометрия ПУС. Высокое отхождение мочеточника было выявлено у 4 детей, в остальных случаях диагностировано сужение ПУС на протяжении от 1 до 4 см. больным с высоким отхождением мочеточника была выполнена эндопиелоуретеротомия “шпоры” до жировой клетчатки с установлением универсального интубирующего дренажа сроком на 1 месяц. У больных с сужением ПУС произведена эндопиелопластика методом бужирования до 12-14 Ch. В 2-х случаях бужирование сочеталось с первичной внутримочеточниковой уретеротомией по заднелатеральной поверхности с использованием проводниковых ножей собственной конструкции, с последубщей интубацией мочеточника катетером №14Ch. У 2-х больных по техническим причинам эндоскопическое вмешательство не удалось. Полученные результаты: у всех детей отмечено восстановление функции почки, из них в 6 случаях с уменьшением степени ретенции в 2-3 раза, у остальных детей – на 50%, что связано с тяжелой степенью гидронефроза. Высокая эффективность данного метода объясняется использованием интубирующих дренажей большого диаметра (12-14 Ch), что обеспечивает достаточный пассаж мочи по ПУС. Использование ретроградного доступа является менее травматичным, но имеет ограниченные показания и требует дополнительного вмешательства на уретеро-везикальном сегменте, большую вероятность ятрогенного повреждения пересекающего сосуда в области ПУС.
Кашина Т.П., Ростовская В.В.
Москва
Диуретическая сонография – методика оценки обструкции почки у детей с гидронефрозом.
Диуретическая фармакосонография – функциональный тест, идентифицирующий характер обструкции, основан на динамической оценке изменений соотношений параметров лоханки обеих почек в поперечной проекции в определенных временных интервалах (0, 5, 10, 15 . . . 60 мин), через стандартизированный фармакотест – введение 0,5 мг/кг лазикса после водной нагрузки (10 мл/кг). Изучение нескольких сонографических переменных одновременно (переднезадний и поперечный размеры лоханки, площадь и длина поверхности поперечного сечения), позволили определить наиболее информативные УЗ предикторы обструкции. В зависмости от типа лоханки определенным образом меняется соотношение ее линейных размеров в ответ на введение диуретика. Использование процентного отношения максимальной площади поперечного сечения после введения фуросемида к исходной площади до инъекции диуретика – Sm/Si – более информативно, чем оценка обструкции по единичным величинам сонографических показателей. Изучение результатов диуретической сонографии 52 больных с односторонними ретенционными изменениями почек (в возрасте от 1 года до 16 лет) и сопоставление их с данными разработанных номограмм (график динамики сонографических параметров лоханки почек без нарушения уродинамики в ответ на введение лазикса), позволяет сопоставить степень сдвигов в значениях изучаемых показателей, выявить определенные особенности нарушения уродинамики лоханки, дифференцировать обструктивный гидронефроз от необструктивного. Степень расширения лоханки и время ее опорожнения характеризовали степень обструкции пиелоуретерального сегмента. При анализе результатов дикретической сонографии по разработанным методикам оценки нарушения уродинамики на уровне пиелоуретерального соустья в 23% случаев (12 почек) – установлен обструктивный гидронефроз, в 50% (26 почек) – идиопатическая пиелоэктазия, не требующая хирургического лечения. Парциальная обструкция пиелоуретерального соустья определена у 14 больных (27%). У 26 больных (50%) данные диуретической сонографии идентифицированы при операции. Результаты проанализированы с учетом функции почек и сопоставлены с кривой пост-фуросемидового дренирования лоханки здоровых почек.
Клипова Л.Н., Чумаченко П.А., Юдин В.А.
Рязань
Использование оментопиелоуретеропексии для улучшения результатов хирургического лечения врожденного гидронефроза.
Неудачи реконструктивной хирургии лоханочно-мочеточникового сегмента (ЛМС) связаны, в основном, с лечением поздних стадий гидронефроза. Одной из причин, приводящих к неудовлетворительным исходам пиелопластик, является декомпенсация дренажной функции лимфатической системы почки, являющейся вторым звеном почечной резорбции. Восстановление проходимости ЛМС по Андерсену-Хайнму у детей с 3 стадией гидронефроза, сопровождающейся снижением почечной функции, мы дополняли оментопексией линии шва на лоханке и вновь созданном лоханочно-мочеточниковом сегменте. Устранение обструкции в ЛМС, а также улучшение микроциркуляции приводят к уменьшению гипоксии тканей, улучшению венозного и лимфатического дренажа почки. Последний способствует утилизации белка из интерстиция, улучшению метаболических процессов в почечной паренхиме. Проведенные морфометрические исследования, включившие определение у лабораторных животных, рено-кортикального индекса, толщины коркового и мозгового слоев, плотности расположения почечных телец, площади почечных телец, сосудистых клубочков и просвета капсулы клубочков, диаметра собирательных трубочек, высоты эпителия дистальных и проксимальных канальцев, наглядно продемонстрировали более выраженную степень регрессии исследуемых характеристик при сочетании хирургической реконструкции ЛМС с оментопиелоуретеропексией, чем без нее. При гидронефрозе с выраженным снижением функции поски, можно рекомендовать дополнять восстановление проходимости в ЛМС оментопиелоуретеропексией с целью улучшения лимфоциркуляции почки и создания дополнительных условий для сохранения структурной единицы почки – нефрона.
Мажибаев К.А., Мотуз Н.Б., Омаров Е.С.
Алматы
Пути улучшения результатов оперативного лечения гидронефроза.
Поиск оптимального метода хирургического лечения гидронефроза до настоящего времени остается актуальным. Целью коррегирующей операции при гидронефрозе является не только устранение обструкции и образование соустья между лоханкой и мочеточником, но и создание функциональной системы, способствующей нормализации пассажа мочи из чашечно-лоханочной системы в мочеточник. При обструкции лоханочно-мочеточникового сегмента происходит изменение угла отхождения мочеточника от лоханки. Это обстоятельство привело к разработке способа реконструктивной операции лоханочно-мочеточникового сегмента с соблюдением возрастной величины лоханочно-мочеточникового угла (ЛМУ). Нами разработаны нормативные показатели лоханочно-мочеточникового угла у детей четырех возрастных групп, на основании данных экскреторных урограмм без патологии почек. Изучены рентгенологические снимки 65 детей: в возрасте от 1 года до 3 лет – 19; от 4 до 6 лет –16; от 7 до 10 – 22; от 11 до 14 лет – 18 детей. Анализ полученных результатов исследований показал, что в норме ЛМУ составляет 99,7±0,15 до 122±0,13 градусов, при этом с возрастом величина его увеличивается. На основании результатов оперативного лечения гидронефроза у детей, находившихся в нашей клинике в период с 1994 по 1998 год, мы пришли к выводу, что наилучший эффект наблюдается при выполнении пластических операций с соблюдением возрастных показателей величины лоханочно-мочеточникового угла. Восстановление функционального состояния чашечно-лоханочной системы в послеоперационном периоде происходило быстрее, чем после проведения операций без соблюдения анатомически-возрастной величины ЛМУ. Таким образом, одним из путей улучшения результатов оперативного лечения гидронефроза при создании пиелоуретерального анастомоза большое значение имеет соблюдение возрастной величины лоханочно-мочеточникового угла.
Муратов И.Д., Кузьмичев П.П.
Биробиджан
Оптимизация хирургического лечения гидронефроза у детей.
С 1994 года по поводу врожденного гидронефроза оперировано 24 ребенка. Возраст от 8 месяцев до 14 лет. Патогенетически обоснованной операцией считаем резекцию пельвиоуретерального сегмента с расширенной лоханкой по Андерсену-Кучера. Причем производим максимальную резекцию стенки расширенной внепочечной части лоханки. Технику операции разрабатывали с учетом рекомендаций, направленных на максимальное снижение риска послеоперационных осложнений (Врублевский С.Г., 1993, Носков А.П. и соавт., 1996 и другие). Операцию выполняем с минимальной травматизацией, скелетирование почки от паранефральной клетчатки и ее выведение в рану не производим. Выделению подлежит только расширенная лоханка в зоне предстоящей резекции, пиелоуретеральный сегмент и 4-5 см проксимальной части мочеточника. На этапах операции используется хирургическая Nd: YAG лазерная установка “Ласка”. Все это служит профилактикой осложнений, связанных с нарушением проходимости пиелоуретерального сегмента, возникающего вследствие развития рубцового процесса, ввиду травматизации окружающих тканей при доступе к лоханочно-мочеточниковому сегменту. Кроме этого, предупреждает нарушение лимфооттока от почки, возникновение которого является основой послеоперационного нефросклероза. При формировании однорядного анастомоза предпочтение отдаем синтетическим рассасывающимся моно-нитям на атравматичной игле PDS 4/0-5/0. Это обеспечивает минимальную травматизацию, герметичность и надежность анастомоза, что создает оптимальные условия для его заживления. Во всех случаях накладывали нефростому при помощи катетера Фолея. Пиелостому не использовали, так как считаем, что это ухудшает герметичность анастомоза. Интубацию мочеточника при пиелопластике производили во всех случаях, независимо от возраста. Шинирующий катетер удаляли на 7-10 сутки. С 15-18 суток после операции в течение 2-4 дней проводили тренировку анастомоза, после чего производили красочную пробу и пиелографию. При условии положительной красочной пробы и рентгеноконтрастного подтверждения проходимости пиелоуретерального анастомоза нефростому удаляли. Осложнений после операций не было. Результаты лечения прослежены в сроки от 6 месяцев до 5 лет. Рентгенологический контроль производили через 6-12 месяцев. У всех имеется положительная рентгенологическая динамика. Таким образом, первый успешный опыт лечения гидронефроза у детей свидетельствует об эффективности выбранной нами методики хирургической коррекции.
Одинак В.М., Макаров В.И., Федорова Н.П., Основин Л.Г., Кошурников О.Ю.
Екатеринбург
Оперативная тактика при гидронефрозе подковообразной почки.
Под наблюдением в урологическом отделении ОДКБ №1 г. Екатеринбурга с 1988 по 1998 г. находилось 14 детей в возрасте от 1 года до 15 лет с гидронефрозом подковообразной почки, в том числе 2 ребенка с двусторонним поражением. Во всех случаях гидронефроз был осложнен пиелонефритом. Всем больным в отеделении проведены клинико-лабораторные, рентгено-урологические, радиоизотопные обследования, УЗ-диагностика. Реконструктивно-пластические органосохраняющие операции проведены 12 детям. Отсутствие функции одной из половин подковообразной почки явилось показанием к геминефроуретерэктомии у 2 больных. Причины гидронефроза, обнаруженные при обследовании и во время операций, были следующие: высокое отхождение мочеточника – 4, стеноз в области пиелоуретерального сегмента –6, добавочный сосуд –3, перегиб мочеточника –1. Методики оперативного вмешательства определялись причиной, вызвавшей гидронефротическую трансформацию. Операция по Андерсену-Хайнесу-Кучера произведена у 8 больных, в том числе с рассечением перешейка почки у 2 пациентов. Рассечение перешейка в сочетании с уретеролизом выполнено у 1 ребенка. При добавочном сосуде наложен антевазальный пиелоуретеральный анастомоз в 3 случаях. Отдаленные результаты оперативного лечения в сроке от 1 года до 10 лет изучены и расценены как хорошие (анастомоз функционирует, эктазия чашечно-лоханочной системы уменьшилась, функция почки улучшилась). Таким образом, оперативная тактика при лечении гидронефроза подковообразной почки зависит от причин, вызывающих гидронефротическую трансформацию.
Осецкий Г.П., Тен Ю.В., Шумаков Е.А., Горобченко В.М., Суслина Г.Л.
Барнаул
Хирургическое лечение врожденного гидронефроза у детей.
В клинике детской хирургии АГМУ за период с 1987 по 1998 гг. пролечено 253 ребенка с врожденным гидронефрозом, из них девочек было 142, мальчиков – 111; в возрасте до 1 мес – 12, от 1 мес до 1 года – 16, от 1 года до 3 лет – 36, от 3 до 7 лет – 61, от 7 до 12 лет – 63, от 12 до 15 лет – 75. У 46 детей гидронефроз был двусторонним, у 10 пациентов процесс локализовался в единственной почке; в 172 случаях отмечено поражение левой почки, а в 127 – правой. Во время первичной операции было произведено 27 нефрэктомий по поводу врожденного гидронефроза; это были случаи афункции, пионефроза, апостематозного нефрита, мегаполикаликоза. Реконструктивно-пластических операций выполнено 272 у 226 больных. Характер оперативных вмешательств: уретеролиз – 5, уретеропиелопластика по Фолею – 2, антевазальная дислокация мочеточника – 7, сегментарная резекция мочеточника – 5, уретеропиелонеостомия по Хайнес-Андерсену-Кучера – 253. Интраоперационная ревизия почек позволила выявить следующие причины гидронефроза: стеноз пиелоуретерального сегмента – 208 (69,8%), нижнеполярные сосуды – 41 (13,7%), высокое отхождение мочеточника –24 (8%), фиксированный перегиб мочеточника, периуретеральные спайки – 18 (6%), стеноз мочеточника – 5 (1,6%), клапан мочеточника – 3 (0,9%). Повторных вмешательтсв после реконструктивно-пластических операций было 3: уретеропиелопластика – 2, в связи со стенозом в зоне анастомоза; нефрэктомия – 1, в связи с непрерывно рецидивирующим пиелонефритом на фоне выраженного снижения функции почки (считаем, что в данном случае желание “во что бы то ни стало” сохранить орган было неадекватно состоянию почки во время первичной операции). Особую группу больных составили новорожденные и дети первых месяцев жизни, которых было 28. Помимо чисто технических трудностей проведения реконструктивно-пластических операций, мы неожиданно столкнулись с проблемой иного характера – наличием весьма противоречивых рекомендаций по ведению гидронефроза у новорожденных. Опыт динамического наблюдения 67 детей периода новорожденности с гидронефротической трансформацией, при этом первый УЗ-контроль почек проведен еще в антенатальном периоде, позволил нам определиться с тактикой ведения этих больных. Показания к операции ставились при явной отрицательной картине заболевания. Интраоперационная диагностика развеяла все сомнения в отношении целесообразности оперативного вмешательства во всех 28 случаях. Таким образом, гидронефроз у детей довольно распространенное заболевание, причины которого могут быть самыми разнообразными, что в определенной степени влияет на характер оперативного вмешательства. Возраст ребенка не является противопоказанием к операции.
Ростовская В.В., Бабанин И.Л.
Москва
Дифференциальная УЗ-диагностика причин нарушения проходимости пиелоуретерального сегмента у детей.
В дифференциально-диагностическом отношении особый интерес представляют идиопатические пиелоэктазии, не требующие хирургического лечения, и пиелоэктазии как следствие обструкции пиелоуретерального сегмента. Выполнение сонографии у 52 детей с нарушением уродинамики на уровне пиелоуретерального соустья позволило не только определить степень обструкции и дифференцировать обструктивный гидронефроз от необструктивного, но и диагностировать возможные причины ретенции лоханки: высокое отхождение мочеточника, пересекающий сосуд, сужение мочеточника различной степени выраженности. При отсутствии “обструкции выхода” (52 почки) – в течении первых 10 минут после введения лазикса наблюдается увеличение величины отношения максимальной площади поперечного сечения лоханки /Sm/ к исходной площади /Si/ на 70% с отчетливым снижением к исходным значениям к 15-20 минуте исследования. При идиопатической пиелэктазии (26 почек) – прирост ретенции в течении 10-15 минут составляет в среднем 35%, с достоверным снижением к исходному уровню к 30 минуте исследования. При выраженном сужении пиелоуретерального соустья (12 почек) – после фуросемидной нагрузки увеличение значений отношения Sm/Si за 30-40 минут исследования составляет 55-100%, к 60 минуте исследования регрессия значений отсутствует. Для больных с парциальной обструкцией характерно неполное опорожнение лоханки на момент окончания исследования, площадь лоханки на 60 минуте больше исходной на 25-30%. При визуализации высокого отхождения мочеточника (8 почек) – увеличение площади поперечного сечения лоханки в течение 20-30 минут исследования составляет в среднем 47,5%, опопрожнение лоханки замедлено, прирост ретенции к концу исследования – 25-30%. При пересекающем сосуде (6 почек) – выявляется признак “короткого сегмента”. Увеличение мочевого потока приводит к увеличению Sm/Si в среднем на 68% в течение 20 минут исследования, на 60 минуте площадь лоханки увеличена в среднем на 33%. Определение динамики степени пиелэктазии при проведении диуретической сонографии по площади поперечного сечения, времени опорожнения лоханки и сопоставление полученных данных с номограммами, является информативным способом оценки нарушения проходимости пиелоуретерального соустья.
Рудин Ю.Э., Осипова А.И.
Москва
Применение заднего вертикального люмботомического доступа при лечении гидронефроза у детей.
За период 1996-1998 в клинике оперировано 32 ребенка с гидронефрозом в возрасте от 1,5 месяцев до 12 лет. Пластика прилоханочного отдела выполнена 23 детям, нефрэктомия – 9. В качестве оперативного доступа была избрана задняя вертикальная люмботомия (Simon 1870). Разрез кожи проводили от края реберной дуги по направлению к ости подвздошной кости, по краю m.errector spinae (разгибателя спины), прилегающей к позвоночному столбу. Мышцы не пересекали, а разводили тупо, обеспечивая доступ в забрюшинное пространство между квадратной поясничной мышцей (m. Quadratus lumborum) и комплексом наружной, внутренней косыми и поперечной мышцами живота, без травмы мышц, сосудов и нервынх стволов поясничной области, сопровождающих распространенные доступы по Федорову, Бергману-Израэлю. Доступ позволяет обнажить непосредственно прилоханочный отдел мочеточника и легко провести пластику пиелоуретерального сегмента. Проведение нефрэктомии так же возможно, однако данный доступ менее удобен при дистопии почки или короткой сосудситой ножке. Результаты операции прослежены у 30 детей в сроки от 3 месяцев до 2 лет. Наблюдали значительно меньшее количество геморрагического отделяемого из послеоперационной раны и более быстрое ее заживление. Кроме того, эти дети не требовали обезболивания наркотиками в ближайшем послеоперационном периоде и начинали активно двигаться на 1-2 сутки после хирургического вмешательства. Косметически вертикальный рубец по задней поверхности поясничной области менее заметен и не столь значительно растягивается по ширине в отдаленном послеоперационном периоде. Таким образом, задняя вертикальная люмобтомия имеет ряд неоспоримых преимуществ и может считаться доступом выбора для проведения пластики прилоханочного отдела мочеточника.
Сенцова Т.Б., Зоркин С.Н., Яцык С.П.
Москва
Обоснование использования препарата “Сандоглобулин” в комплексном лечении обструктивных уропатий у детей.
В научных исследованиях последних лет убедительно доказана значимая роль иммунологических процессов в развитии микробно-воспалительных заболеваний почек. Тем самым было положено обоснование включения в комплексную терапию таких больных иммунозаместительных препаратов. В клинике урологии Научного центра здоровья детей было обследовано 52 ребенка в возрасте от 6 месяцев до 14 лет, у 21 ребенка диагностирован пузырно-мочеточниковый рефлюкс, у 23 детей – гидронефроз и у 6 детей – уретерогидронефроз. Анализ исследований показал, что содержание иммуноглобулина G1 и иммуноглобулинов G4 у детей с хроническим обструктивным пиелонефритом не отличалось от данных, полученных в контрольной группе. Концентрация иммуноглобулинов G2 и иммуноглобулинов G3 у детей с гидронефрозом и уретерогидронефрозом были снижены как до, так и после проведения реконструктивно-пластических операций. Наши исследования свидетельствуют об увеличении синтеза иммуноглобулинов G1 у детей с гидронефрозом и уретерогидронефрозом, и увеличении синтеза иммуноглобулинов G2 и иммуноглобулинов G4 у детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом. Таким образом, у детей с гидронефрозом и уретерогидронефрозом выявлен дефицит субклассов иммуноглобулинов G2 и иммуноглобулинов G3, что подтверждалось низкими концентрациями данных субклассов, как до, так и после проведения реконструктивно-пластических операций. Этот факт явился основанием для использования препаратов иммуноглобулинов, в частности “Сандоглобулин”. В раннем послеоперационном периоде, на 7-е сутки после оперативного вмешательства по поводу гидронефроза у 8 пациентов внутривенно капельно был введен препарат “Сандоглобулин” из расчета 4 мл на 1 кг массы больного. У детей, которым в лечении хронического обструктивного пиелонефрита, наряду с проведением реконструктивно-пластических операций, применялась иммунокоррегирующая терапия, в отдаленном послеоперационном периоде выявлялась более выраженная положительная клинико-лабораторная ремиссия микробно-воспалительного процесса, по сравнению с ранее используемыми иммунозаместительными препаратами.
Соловьев А.Е., Шевелев Т.С.
Запорожье
Тактика лечения гидронефроза подковообразной почки у детей.
За последние 10 лет нами оперировано 9 детей с гидронефрозом подковообразной почки (у 4 детей с двух сторон). Оперативные пособия были следующими: первичная геминефрэктомия произведена в 2 случаях, операция Андерсена-Кучера – в 4, неоуретеропиелоанастомоз – в 7 случаях. Отдаленные результаты оперативного лечения гидронефроза подковообразной почки без учета первичной геминефруретерэктомии прослежены до 10 лет. Результаты операции Андерсена-Кучера в 2 случаях были удовлетворительными. Двум детям пришлось произвести вторичную геминефрэктомию в связи с неудовлетворительными результатами оперативного лечения (рецидив стеноза пиелоуретерального сегмента, полная потеря функции оперированной почки). В клинике нами разработана и внедрена новая органосохраняющая операция при гидронефрозе подковообразной почки – неоуретеропиелоанастомоз. Оперативное вмешательство осуществляется люмботомным доступом. В дистальной части лоханки выкраивалось окно овальной формы, затем продольно рассекался мочеточник в верхней трети и накладывался широкий новый пиелоуретероанастомоз “бок в бок” в дистальной части гидронефротической лоханки (ниже естественного лоханочно-мочеточникового соустья) у нижнего полюса почки. Существующее пиелоуретеральное соединение оставалось нетронутым. Оперативное вмешательство производилось с использованием микрохирургической техники. Собирательная система почки не дренировалась. Новый уретеропиелоанастомоз при гидронефрозе подковообразной почки произведен 5 детям (у 2 с двух сторон). Отдаленные результаты в 5 случаях оказались хорошими, в 2 – удовлетворительными. Неудовлетворительных результатов не было.
Стрельников А.И., Паникратов К.Д., Цеханович А.В., Томс С.Р., Семенов А.В.
Иваново
Патогенетическое обоснование резекции лоханочно-мочеточникового сегмента при врожденном гидронефрозе у детей.
В урологической клинике ИНМА произведена резекция 121 лоханочно-мочеточникового сегмента (ЛМС) при врожденном гидронефрозе у 114 детей в возрасте от 3 месяцев до 15 лет. У 7 больных отмечалось двустороннее поражение. При гистологическом исследовании резецированных ЛМС с использованием световой и электронной микроскопии были получены следующие результаты: изменения в стенке ЛМС, обсловленные воздействием добавочного нижнеполярного сосуда, изучены у 12 детей (9,9%), тотальная дисплазия – у 67 (50,6%), мышечная – у 26 (21,4%), фиброзная – у 14 (11,5%) и смешанная у 2 пациентов (1,6%). У 67 детей (50,6%) было выявлено тотальное недоразвитие всех слоев стенки ЛМС, включая слизистую, мышечный слой и адвентицию. У 26 больных (21,1%) отмечалось недоразвитие только мышечного слоя ЛМС, причем у большинства детей мышечные волокна исследуемой зоны полностью отсутствовали и подслизистый слой непосредственно прилежал к адвентиции. И в том, и в другом случае, наблюдалась не сегментарная аплазия на протяжении лишь небольшой части окружности стенки мочеточника, а циркулярное недоразвитие по всей окружности длиною от 1 мм до 3-4 см. у 14 детей (11,5%) обнаружена фиброзная дисплазия ЛМС, которая проявлялась гиперплазией коллагеновых и эластических волокон. Морфологические признаки фиброзной дисплазии характеризовались резким утолщением стенки мочеточника, правильно развитые мышечные пучки расслаивались широкими прослойками избыточно развитых коллагеновых волокон. Морфологические изменения выше зоны обструкции проявлялись гипертрофией мышечных элементов, воспалительной инфильтрацией разной степени выраженности и склерозом стенки. Анализ проведенных морфологических исследований позволяет заключить, что причиной гидронефроза у детей являются врожденные изменения ЛМС, проявляющиеся либо дисплазией его стенки, либо наличием сосудов, тесно контактирующих с ЛМС. Необратимость структурных изменений диктует необходимость выполнения резекции ЛМС и создания нового пиелоуретерального анастомоза, что является патогенетически обоснованной операцией у детей с врожденным гидронефрозом.
Султанбаев Р.А., Мурычев А.В., Цветцих В.Е., Бердичевский Б.А., Султанбаев В.Р., Казеко Н.И., Кононов С.Л.
Тюмень
Двадцатилетний опыт органосохраняющих операций при гидронефрозе у детей.
За период с 1978 по 1999 год выполнено 242 пластики лоханочно-мочеточникового сегмента (ЛМС) у детей в возрасте от 2 месяцев до 14 лет. Из них 224 пластики по Гинес-Андерсену, 18 – по Фолею; последняя применялась при гидронефрозе с внутрипочечным расположением лоханки. Использовался щадящий оперативный доступ: лоханка и верхняя треть мочеточника выделялись только в зоне резекции. При наложении анастомоза мочеточник рассекался продольно на протяжении 1,5 – 2 см, в последние годы использовался рассасывающийся шовный материал (5/0-6/0). Обязательное дренирование почки осуществлялось двумя способами: нефростомия (42 операции) через нижнюю и среднюю чашечки при толщине паренхимы в этом месте 2-3 мм (при нефростомии с толщиной паренхимы более 3 мм у 8 детей в течение –35 дней была примесь крови в дренаже), в 182 случаях пиелостомия. Дренирование почки осуществлялось в течение 11-12 дней. Дренаж удалялся при отсутствии “остаточной мочи” в лоханке, в последние годы после рентгентелевизионной пиелоуретероскопии. У 12 детей дренирование осуществлялось в течение 30-40 дней из-за отсутствия перистальтики лоханки, которая восстанавливалсь после медикаментозного и физиолечения. После пластики ЛМС указанными способами у 8 детей в отдаленные сроки в связи с прогрессирующим пиелонефритом выполнена нефрэктомия. В остальных случаях получены хорошие результаты.
Фаррахов Э.З., Ахметшин Р.З.
Уфа
Применение магнитно-резонансной томографии в диагностике обструктивных уропатий.
В настоящее время существует много методов визуализации органов мочевыделительной системы для диагностики обструктивных уропатий. Каждый метод имеет свои ограничения: уросонография не позволяет визуализировать мочеточник на всем его протяжении, экскреторная урография требует применения контрастного вещества и лучевой нагрузки. Мы применили магнитно-резонансную томографию для локализации уровня обструкции мочевыводящих путей. Было обследовано 9 детей, всем пациентам проведено ультразвуковое исследование органов мочевыделительной системы, 8 больным произведена экскреторная урография (1 ребенку экскреторная урография не сделана в связи с аллергической реакцией на йодсодержащие препараты). У всех обследованных детей выявлено расширение мочевыводящих путей. Однако, у 4 детей в связи со значительным снижением функции почек экскреторная урография была не информативна, а у 2 пациентов, в связи с локализацией обструкции в средней трети мочеточника, четкая визуализация причины расширения мочевого тракта была невозможна. С помощью примененного нами метода у 4 детей с мегауретером получена визуализация дилятированной чашечно-лоханочной системы и мочеточника. Причем, просмотр полученного изображения в объемном варианте позволяет выявить уровень и протяженность стриктурной части мочеточника за мочевым пузырем. Кроме того, можно определить степень дилятации мочеточника, количество и плоскость его изгибов, что помогает в выборе оперативного доступа для уретерокутанеостомии. При исследовании 3 детей с гидронефрозом, магнитно-резонансная урография позволила выявить причину гидронефротической трансформации: у 2 детей обнаружена стриктура лоханочно-мочеточникового сегмента, а у 1 пациента – нижнеполярный добавочный сосуд, который выявлен при дополнительном исследовании с применением программы для исследования сосудов. У 2 пациентов, при наличии в анамнезе мочекаменной болезни, в средней трети и тазовом отделе мочеточников на экскреторных урограммах визуализировались слабо позитивные тени в проекции мочеточников, функции соответствующих почек были значительно снижены. При магнитно-резонансной урографии выявлены конкременты в средней трети и тазовом отделе мочеточника. Мочеточники до места обструкции были расширены. Таким образом, магнитно-резонансная урография с использованием усовершенствованной программы CHOL/3D/TSE позволяет проводить более точную и объективную диагностику обструктивных уропатий.
Дзеранов Н.К., Пугачев А.Г., Бешлиев Д.А., Романов Г.
Москва
Современный подход к удалению коралловидных камней у детей.
Коралловидный литиаз, особенно у детей, продолжает оставаться наиболее сложной формой мочекаменной болезни, как в хирургическом плане его удаления, так и последующего консервативного лечения. Именно на данную форму МКБ приходится наибольший процент осложнений при хирургическом его удалении, травматизации почки, оставлении резидуальных фрагментов, быстрый рецидив заболевания. В мировой литературе, посвященной данной проблеме, последнее время активно дискутируется возможность применения ДЛТ в лечении коралловидных камней у детей, поскольку на некоторых литотриптерах исследователи получают неудовлетворительные результаты. В НИИ урологии МЗ РФ накоплен богатый опыт лечения взрослых и детей с коралловидным нефролитиазом методом ДЛТ. Под нашим наблюдением находится 48 детей в возрасте от 1,5 до 12 с коралловидными камнями, которым применялась ДЛТ, как монолитотрипсия. Следует отметить, что у 12 больных камни были двусторонними – 60 камней. У 32 детей имел место полный коралловидный камень (занимающий всю чашечно-лоханочную систему). Размеры варьировали от 9 до 18 см3. Для ДЛТ коралловидных камней у детей мы применяли только отечественный литотриптер УРАТ-П, достоинством которого является возможность варьирования параметрами ударной волны в атравматическом режиме (напряжение 17-18 Кв, электрод с зазором 0,6 мм и длительностью импульса не более 4 мкс), возможность фракционного разрушения заданного участка камня. Разработанная нами методика заключается в фракционном поэтапном разрушении коралловидного камня, начиная с чашечных отделов. При этом лоханочный отдел до последнего сеанса является своеобразным фильтром, препятствуя отхождению крупных фрагментов и единовременному выходу большой массы мелких фрагментов. Среднее количество сеансов составило 4,8. Эффективность разрушения и спонтанного отхождения камня составила 94,2%. У 3 больных уже после первого сеанса диагностированы плотные камни, подвергшиеся в последующем Чрескожной эндохирургии и открытому оперативному вмешательству (в 2 случаях цистиновые и моногидрат кальция). При выписке у больных (58,5%) сохранялись единичные, мелкие фрагменты преимущественно локализующиеся в нижней группе чашечек. При этом, при выраженном снижении функции почки (оперированные почки, аномалии, стойкий хронический пиелонефрит), отхождение фрагментов более замедленное и резидуальные фрагменты диагностируются и в отдаленные сроки. Нами конкретизированы противопоказания для применения ДЛТ в лечении коралловидных камней: Снижение функции почки с коралловидным камнем на 50 и более процентов; Упорное течение хронического пиелонефрита с выраженной бактериурией (105 и выше); Большие коралловидные камни (более 18 см3) и обычные коралловидные при высокой их плотности, которая потребовала бы большого количества сеансов с использованием высоких энергий. Высокая эффективность и не инвазивность метода позволяют его рассматривать как приоритетный при выборе метода удаления коралловидных камней у детей.
Дзеранов Н.К., Пугачев А.Г., Москаленко С.А., Романов Г.
Москва
Дистанционная ударноволновая литотрипсия – наименее травматичный и инвазивный метод удаления мочевых камней у детей.
За 10 лет в НИИ урологии МЗ РФ пролечено с применением ДЛТ более 714 детей в возрасте от 7 месяцев до 15 лет, страдавших самыми различными формами мочекаменной болезни. 48 детей с коралловидными формами, из которых 13 имели двусторонний нефролитиаз, 471- с одиночными камнями от 0,8 до 3,0 см, 152 реьбенка с множественными камнями и 43 – с камнями различных отделов мочеточника. Преимущество составляли камни до 1,5 см – 76%, в то же время размер некоторых коралловидных камней достигал 6 смю Заболеваемость МКБ у мальчиков - 67%, что составило соотношение к девочкам 2:1. Более 38% пациентов ранее перенесли от 1 до 5 хирургических вмешательств по поводу МКБ, что в немалой степени отразилось на функциональном состоянии почек, которое было снижено на стороне рецидива на 57%. Снижение секреторной функции составляло от 10 до 66%. В комплекс обязательного обследования перед ДЛТ входят УЗИ, обзорная и экскреторная урография, клинические и биохимические исследования крови и мочи. Посев мочи и радиоизотопное исследование (при коралловидных и рецидивных камнях). Практически всем детям, особенно педиатрического возраста (до 3 лет), ДЛТ осуществлялась на отечественном литотриптере – УРАТ-П. Основным достоинством данного литотриптера по сравнению с зарубежными аналогами является возможность гибкого варьирования энергии ударной волны низкоэнергетических импульсов применительно к особенностям детского организма. Эффективность метода составила в среднем 92,4%. Сроки наблюдения за больными детьми в отдаленном периоде составляют от 6 месяцев до 8 лет. В сравнении с данными предоперационного обследования улучшение секреторно-эвакуаторной функции отмечено в 52,8% случаев, неизменной функция оставалась в 40,2% наблюдений. Ухудшение секреторной функции почек в отдаленном периоде и рецидив заболевания (отмеченный в 7%) можно объяснить рядом причин: Отстутсвие должного амбулаторного наблюдения и комплексного лечения детей, больных мочекаменной болезнью; Стойким течением воспалительного процесса мочевых путей, особенно при коралловидной форме нефролитиаза; Сопутствующими аномалиями почек и верхних мочевых путей (губчатая, подковообразная, удвоенная почка); Не исключаем и фактора многосеансовой ДЛТ коралловидных и крупных камней при исходно сниженной функции почек (более 50%).
Лопаткин Н.А., Дзеранов Н.К., Пугачев А.Г., Степанова И.П.
Москва
Организация лечебно-диагностической помощи детям, страдающим мочекаменной болезнью, с использованием дистанционной литотрипсии.
Несмотря на широкое внедрение в клиническую урологическую практику новых, высокоэффективных и менее травматичных методов лечения мочекаменной болезни – Дистанционная ударно-волновая литотрипсия и чрескожная эндохирургия, в педиатрической практике по-прежнему продолжает доминировать традиционная открытая хирургическая тактика. И это притом, что в 38,2% случаев наступает рецидив в более тяжелой форме (коралловидный нефролитиаз) и с осложнениями непосредственно связанными с открытой операцией. Анализируя отчеты работы отделений литотрипсии в России, обращает на себя внимание следующий факт - в 1993 году ДЛТ в регионах была предпринята в 21,4%, в 1997 году количество пролеченных больных детей с применением ДЛТ увеличилось до 48,5% от общего числа, большая часть пациентов приходится на Московские институты. Для преемственности в лечении руцидивирующего течения заболевания – каким является мочекаменная болезнь, при переходе детей во взрослую группу и уменьшении количества травматичных открытых оперативных вмешательств у детей приказом Министерства Здравоохранения России №201 (п.п.4.3) установлено – организовать лечение детей с мочекаменной болезнью методом Рентген-ударноволнового дробления в общих урологических отделениях для взрослых. Поскольку в настоящее время не во всех общих урологических отделениях имеются условия для организации лечения детей с учетом санитарных и экономических факторов, было бы целесообразным организовать лечебно-диагностический процесс на базе крупных урологических клиник, областных и краевых ведущих урологических отделений. Помимо применения современных методов лечения в этих клиниках необходимо осуществлять комплексное обследование с исследованием обменных нарушений, химического состава камней, паращитовидных желез, гормонов и иммунной системы больных, что позволит на ранних этапах заболевания разрабатывать адекватные методы профилактики и лечения. Данные республиканские, областные и краевые урологические отделения должны стать организационно-методическими лечебно-диагностическими центрами по проблеме мочекаменной болезни.
Мартов А.Г.
Москва
Перкутанная хирургия мочекаменной болезни у детей.
С 1988 года в НИИ урологии МЗ РФ 21 ребенку в возрасте от 6 до 14 лет, выполнена перкутанная нефролитотрипсия и литоэкстракция. Показаниями к вмешательству были: осложненные формы мочекаменной болезни – крупные, множественные и коралловидные камни почек (в том числе рецидивные) – 13 детей, сочетание камня почки и стриктуры лоханочно-мочеточникового сегмента – 3 (этим пациентам выполнено перкутанное удаление камня с рентген-эндоскопической коррекцией стриктуры), а также неудачи дистанционной литотрипсии –5. Вмешательство проводилось в рентгеноперационной, в положении больного на животе, под внутривенной или внутримышечной анестезией в 1 этап, когда сразу же после создания пункционного доступа осуществлялась чрескожная нефроскопия и удаление камня тем или иным способом. Применяли стандартный (“взрослый”) набор для перкутанной нефроскопии, контактной литотрипсии (ультразвуковой, пневматический и электрогидравлический литоприпторы) и литэкстракции. Вмешательство заканчивали установлением нефростомического дренажа. Продолжительность операции составляла от 45 до 130 мин. После перкутанного вмешательства 15 детей удалось полностью избавить от камней, 5 – потребовалась дополнительная дистанционная литотрипсия для разрушения фрагментов, недоступных для эндоскопического удаления и 1 ребенок оперирован в связи с отхождением нефростомического дренажа и возникшего острого пиелонефрита. Среди других осложнений, купированных консервативными мероприятиями, непродолжительное кровотечение отмечено у 2 и атака пиелонефрита оперированной почки – у 5 больных. Таким образом, перкутанная нефролитотрипсия и литоэкстракция является высокоэффективным вмешательством, которое может с успехом применяться в педиатрической практике. Применение специальных педиатрических инструментов может снизить риск потенциальных осложнений.
Павлов А.Ю., Никитинская Л.П.
Москва
Селективная катетеризация вен шеи с забором образцов крови для определения концентрации паратгормона с целью диагностики гиперпаратиреоидизма
у детей с мочекаменной болезнью.
Одной из причин развития мочекаменной болезни является первичный гиперпаратиреоидизм (ПГПТ). С целью выявления ПГПТ нами обследовано 48 детей в возрасте от 1,5 до 15 лет с множественными и коралловидными камнями почек. Для этого всем детям была выполнена трансфеморальная селективная катетеризация вен шеи, в ходе которой производилось взятие образцов крови (1,5-2,0 мл) из верхних, средних инижних щитовидных вен с обеих сторон, а также проба крови (периферическая) из бедренной вены. В последующем производилось радиоиммунологическое определение концентрации паратгормона (ПТГ) в каждой пробе крови. Проведенное исследование позволило выявить ПГПТ у 18 (37,5%) детей. 14 детей из 18 были оперированы – произведена парциальная паратиреоидэктомия. Удалялись паращитовидные железы (ПЩЖ) соответственно зонам, в которых была выявлена повышенная концентрация ПТГ. Морфологические исследование удаленной паратиреоидной ткани подтвердило наличие ПГПТ в 12 (85,7%) случаях. В 2-х наблюдениях была выявлена вторичная гиперплазия ПЩЖ. Использование описанного метода позволяет в 100% наблюдений диагностировать гиперфункцию ПЩЖ, в 85,7% диагностировать ПГПТ и локализовать гиперфункционирующие ПЩЖ, а также доказывает необходимость исследования функции ПЩЖ у детей с тяжелыми формами мочекаменной болезни.
Рахимов С.Р., Рахимов В.С.
Андижан
Новый способ уретеропиелопластики при осложненном нефролитиазе у детей.
Рубцовая трансформация пиелоуретерального сегмента на почве калькулезного пиелонефрита является частым осложнением нефролитиаза у детей. Устранение нарушенной уродинамики преследует сохранение почки от неминуемой гибели. Как правило, возникает необходимость в резекции пиелоуретерального сегмента. В связи с грубой соединительнотканной трансформацией в стенке лоханочно-мочеточникового сегмента, возникает необходимость резецирования его на значительном расстоянии. Указанный факт нередко является причиной несостоятельности анастомоза. Релюмботения при подобных ситуациях часто заканчивается нефрэктомией. В связи с этим, нами 9 больным с калькулезным пиелонефритом, осложненным рубцовым стенозом лоханочно-мочеточникового сегмента и гидронефрозом 2-3 степени, выполнена уретеропиелопластика, предусматривающая профилактику несостоятельности анастомоза. Сущность ее заключается в следующем: после полной мобилизации почки и лоханочно-мочеточникового сегмента, продольно рассекается латеральная стенка мочеточника так, чтобы разрез прошел от неизменненной дистальной и через стенозированную часть мочеточника до лоханки. На задней стенке лоханки разрез переводится в V-образную форму, заканчиваются оба разреза у основания лоханки. Резецируется лоскут с обеих сторон так, чтобы ширина оставшегося лоскута у основания была до 1см. Затем, через выпуклую часть почек, устанавливается нефропиелоуретеростомическая трубка. Между вершиной лоскута и нижним углом разреза раны на мочеточнике над трубкой накладывается первый узловой шов хромированным кетгутом (№ 2,3) с последующим наложением герметизирующих узловых швов между общими краями лоскута и лоханки на всем протяжении. Использование данного метода во всех 9 случаях закончилось полным восстановлением нормальной проходимости мочеточника. Обследование в отдаленном послеоперационном периоде через 1 год свидетельствует о значительной степени регрессии гидронефротической транформации почки.
Трапезникова М.Ф., Дутов В.В., Соболевский А.Б., Королькова И.А., Колобова Л.М.
Москва
Особенности дистанционной ударно-волновой литотрипсии у детей.
В последние годы проблема уролитиаза у детей приобретает значительную актуальность, обусловелнную широкой распространненостью заболевания, особенностями лечебной тактики с учетом возраста ребенка, размерами и локализацией конкремента, анатомо-функциональными особенностями детского организма. В урологической клинике МОНИКИ за последние 15 лет находилось 196 пациентов с уролитиазом в возрасте от 2 до 14 лет ((8,3%) всех госпитализированных за это время детей). Ранее основным был хирургический метод лечения. С 1990 года в клинике внедрен метод дистанционного разрушения рентгенпозитивных и рентгеннегативных камней почек и мочеточников. Применение ударно-волновой литотрипсии в качестве монотерапии имело место у 30 детей: с камнями почек – 24, с камнями мочеточников –6. Установлены особенности технических приемов дистанционной литотрипсии у детей. Анатомо-топографические особенности детского организма обусловливают специфику укладки пациента для совмещения фикального пятна аппарата с камнем. Литотрипсия выполняется только под общим обезболиванием. Необходимы повышенные меры защиты организма от ионизирующего излучения и отрицательных последствий ударной волны. Указанным требованиям отвечает применение ультразвукового контроля, позволяющего оптимизировать режим дробления и контролировать импульсную экспозицию. Правильный выбор энергии ударной волны зависит от размера камня, его локализации, от физико-химических его характеристик и состояния уродинамики верхних мочевых путей. Установлено, что плотность камня у детей меньше, чем у взрослых, что обусловлено особенностью обменных процессов и преобладанием конкрементов смешанного состава. Для разрушения камня достаточен уровень напряжения генератора ударных волн от 13 до 15 кВ. В связи с высокой эластичностью мочеточника и относительно широким диаметром верхних мочевых путей даже крупные (до 5мм) осколки камня отходили произвольно, не вызывая обструкции верхних мочевых путей. Данное обстоятельство позволило расширить показания к применению дистанционной литотрипсии в качестве монотерапии крупных (до 3 см) и коралловидных камней у детей. У всех получен удовлетворительный результат, критерием чего является разрушение камня и отхождение его фрагментов.
Федорова Н.П., Макаров В.И., Костина О.А., Мельникова С.А.
Екатеринбург
Применение дистанционной ударно-волновой литотрипсии у детей.
С 1992 года в отделении детской урологии ОДКБ№1 совместно с кафедрой урологии и отделением литотрипсии ОКБ№1 начато внедрение методики неоперативного лечения нефролитиаза у детей путем дистанционной ударно-волновой литотрипсии (ДУВЛ) на аппарате “Урат-П”. В отделении урологии за период с 1992 года пролечено 95 больных с мочекаменной болезнью, из них прооперировано 32 пациента, пролечено консервативно –30. Проведена ДУВЛ 23 детям в возрасте от 5 до 14 лет, мальчиков было 11, девочек – 12. У этой группы больных диагностированы камни различной величины (от 5 до 32 мм), формы и локализации: одиночные лоханочно-чашечковые – у 16, множественные – у 5, коралловидные – у 2 пациентов. Давность заболевания была от 8 месяцев до 3 лет. У 48% больных с нефролитиазом имелась врожденная патология мочевыделительной системы. При проведении ДУВЛ у всех детей использовался щадящий низкоэнергетический режим для поэтапного осыпания камня. Всего было выполнено 32 сеанса литотрипсии. Полную дезинтеграцию камней удалось получить за 1 сеанс у 4 больных, за 2 сеанса – у 11, 3 сеанса потребовалось 2 детям. После проведения сеансов ДУВЛ больным назначался щадящий режим, водная нагрузка, антибактериальная терапия. По показаниям – анальгетики и спазмолитики, литолитическая терапия, физиолечение. Отхождение песка и мелких фрагментов камней наблюдалось в течение 3-5 суток, было практически безболезненным, сопровождалось умеренной гематурией в первые сутки. Таким образом, ДУВЛ является высокоэффективным методом лечения нефролитиаза, имеющим ряд приемуществ: неинвазивность, малая травматичность, легкая переносимость, благоприятное течение периода отхождения камней, сокращение сроков лечения после манипуляции, возможность неоднократного проведения ДУВЛ без вреда для больного, снижение инвалидности и ускорение реабилитации больных.
Заграничнова Е.Ю., Федорова Н.П., Макаров В.И., Костина О.А.
Екатеринбург
Лечение хронических циститов препаратами тизоля с компонентами.
Одним из наиболее частых урологических заболеваний у детей является воспаление слизистой оболочки мочевого пузыря – цистит. В отделении детской урологии ОДКБ №1 за 1998 год обследовалось 667 детей с заболеваниями мочевыделительной системы, из них у 173 выявлены проявления хронического цистита различной степени тяжести (более чем у 2/3 из них – цистит с поражением подслизистого слоя: буллезный и гранулярный). При выявлении воспалительных изменений в мочевом пузыре все дети получали комплексное лечение, включающее в себя лекарственные гели на основе глицеросольвата титана (тизоля), разработанные лабораториями ООО “Олимп” г. Екатеринбурга. Тизоль обладает высоким пенетрантным эффектом в отношении биологически активных веществ (в 2,5-3 раза выше, чем у димексида), выраженным противовоспалительным, противоотечным, анальгезирующим действием, не вызывает аллергических реакций, не токсичен, прост в клиническом применении и экономически выгоден. Наиболее активно применялись лекарственные гели на основе 100% тизоля с добавлением 0,05% диоксидина (форма для инстилляций), 40% тизоль на водной основе (форма для электрофореза и электродрегинга). Таким образом, пролечено 28 детей, что позволило добиться следующих результатов: ликвидации бактериурии и лейкоцитурии, при контрольной цистоскопии констатировалось уменьшение воспалительных изменений слизистой оболочки мочевого пузыря (уменьшение отечности и буллезных разрастаний), субъективно в некотрых случаях – уменьшение либо исчезновение дизурических растройств. Первый опыт использования лекарственных препаратов на основе тизоля, несмотря на относительно небольшое количество пациентов и ограниченность клинического метода наблюдения, позволяет рекомендовать их к более широкому применению. У больных, страдающих хроническим циститом. В перспективе – дальнейшее изучение действия тизоля у больных с различными заболеваниями органов МВС и обобщение опыта его практического применения.
Ахметшин Р.З., Ахметшин З.Х., Коновалов С.А., Байбурин Р.А., Сакаев Р.Р.
Уфа
Влияние вида дисплазии почки на течение патологического процесса в контрлатеральной почке.
Проведен катамнестический анализ течения хронического пиелонефрита единственной почки в зависимости от вида дисплазии удаленной почки у 31 ребенка, оперированного в возрасте от 2 до 14 лет. При патогистологическом исследовании удаленной почки из 22 детей с гидронефрозом у 16 – преобладала атрофия почечной паренхимы с запустением мозгового слоя, у 6 – явления выраженного хронического пиелонефрита, с формированием лимфоидных фолликулов в строме, с признаками сморщивания почки, у 9 детей – кистозная дисплазия без элементов почечной ткани. Среди детей, которым произведена нефрэктомия, по поводу мультикистоза почки, только у одного (11%) пациента отмечалось в послеоперационном периоде обострение пиелонефрита на фоне интеркуррентного заболевания. В то же время, при контрольном обследовании, у 5 (55%) детей выявлены признаки нарастающей почечной недостаточности – снижение удельного веса в пробе Зимницкого ниже 1010, снижение клубочковой фильтрации ниже 60 мл/мин (до операции парциальные нарушения функции почек были у 2 (22%) детей). Все дети отстают в физическом развитии от сверстников. Среди детей, которым была произведена нефрэктомия, по поводу терминальной стадии гидронефроза, обострение пиелонефрита после операции наблюдалось у 4 (18%) детей, это пациенты, у которых в гистологической картине преобладали явления вторичного хронического пиелонефрита со сморщиванием почки и образованием лимфоидных фолликулов в межуточной ткани. При контрольном обследовании признаки почечной недостаточности выявлены у 4 (18%) детей. Отставание в физическом развитии выявлено у 6 (27%) детей. Таким образом, присоединения воспалительного процесса мочевыводящих путей до оперативной коррекции врожденного порока развития является неблагоприятным фактором для дальнейшего течения заболевания. В то же время, наличие кистозной дисплазии одной почки чаще приводит к нарушению функции оставшейся почки.
Бердичевский Б.А., Цветцих В.Е., Султанбаев Р.А., Мурычев А.В., Кононов С.Л., Бердичевская Е.Б.
Тюмень
Мембранолитические процессы и антиоксидантная защита в динамике реализации синдрома бактериурии у детей с инфекцией мочевых путей.
В настоящем исследовании проведен анализ мембранолитических процессов у 130 детей с инфекциями мочевых путей в различные стадии клинического проявления – от бессимптомной бактериурии до яркой манфестации воспаления. Установлено, что инфекция мочевых путей сопровождается структурной реорганизацией мембранных липидов, изменением функциональной активности ферментов катионного транспорта, активацией процессов переокисления мембранных липидов. На этом фоне наблюдается специфическая активация модификация HLA-антигенов на клетках выделенных из мочи бактерий, идентичная фенотипу исследуемого пациента. Это указывает на эндогенный характер инфицирования и способность аутофлоры к антигенной мимикрии. Анализ активности мембранолитических процессов в условиях бессимптомной бактериурии показал адаптивную направленность выявленных изменений, что в сочетании с антигенной мимикрией аутобактерий, может быть пусковым моментом в реализации малоизученного механизма аутобактериального морфогенеза в регенерации органоспецифических структур организма хозяина этой флоры. Исходя из полученных данных, в различные периоды проявления инфекций мочевых путей нами используются препараты, стимулирующие защитные силы организма, антиоксиданты и мембранорепараторы.
Давыдов Е.Н., Сретенский В.В., Немоляев К.В., Худина Т.В., Наумушкин М.М., Костенко Г.М., Голованов И.Ю.
Пенза
Оптимизация лечения больных детей с вторичными воспалительными заболеваниями почек и мочевыводящих путей.
Лечение больных со вторичным хроническим пиелонефритом на фоне нарушения уродинамики и обструкции мочевыводящих путей, врожденных нейро-мышечных дисплазий мочеточника, неоднократно коррегируемых оперативным путем, часто бывает малоуспешно и длительно. Применение мощных антибактериальных средств, рутинных методов детоксикации, введение продленных методов дренирования мочевых путей иногда приводило к парадоксальной ситуации – появлялись и размножались в мочевых путях антибиотикоустойчивые формы микроорганизмов (энтеробактер, клебсиелла), принося с собой стойкую лейкоцитурию, белок в моче, снижение фагоцитарной активности В-лимфоцитов, снижение показателей иммуноглобулинов А, М, повышение числа “средних молекул” и микроглобулинов, снижалась осмотическая резистентность эритроцитов. Нами за последние 3 года 47 детям с вышеуказанными проблемами (возраст детей от 6 месяцев до 14 лет) с целью оптимизации лечения применялся плазмаферез в сочетании с УФО-крови. Был получен выраженный положительный эффект – абортивность воспалительного процесса на 2-3 сутки лечения, снижение и исчезновение белка в моче, улучшение показателей клеточного и гуморального иммунитета, стойкую ремиссию без профилактического приема уросептиков. Применение экстракорпоральных методов детоксикации в комплексном лечении больных с вторичными воспалительными заболеваниями почек и мочевыводящих путей на фоне ликвидации уростаза необходимо на более ранних стадиях процесса. Это позволяет сократить сроки лечения, добиться длительной ремиссии и улучшить качество жизни ребенка.
Джелиев И.Ш.
Владикавказ
Течение вторичного хронического пиелонефрита при консервативном лечении пузырно-мочеточникового рефлюкса.
Исследование имело цель – определить динамику воспалительного процесса в почках у больных с пузырно-мочеточниковым рефлюксом (ПМР) в зависимости от метода лечения ПМР (консервативного или оперативного). Проведен анализ результатов лечения 1157 детей с ПМР 2-3 степени (по международной классификации) и хроническим пиелонефритом. 849 (74,3%) больных лечили только консервативными методами, из них рефлюкс исчез в 92,0%. У 308 детей (26,6%) выполнены антирефлюксные операции, в 93,3% ПМР ликвидирован. Была сопоставлена активность пиелонефрита у оперированных и неоперированных больных. Активность пиелонефритического процесса определяли по частоте обострений, изменениям в анализах мочи, динамике течения. В отдаленном послеоперационном периоде частота обострений пиелонефрита была достоверно ниже (p менее 0,01) у оперированных больных, чем у неоперированных, тогда как лейкоцитурия была более характерна для неоперированных больных. Длительность бактериурии в обеих группах была одинаковой. Не отмечено существенной разницы в группах по активности пиелонефрита, если анализ проводили среди тех, у кого рефлюкс был ликвидирован. При прослеживании динамики воспалительного процесса в почках у оперированных больных до и после операции активность его в послеоперационном периоде значительно уменьшалась, однако у больных с неадекватным антибактериальным лечением существенного улучшения не наступало. Таким образом, результаты обследования детей показали, что независимо от того каким методом (консервативным или оперативным) проводится лечение, ключом к его успеху является активная терапия вторичного хронического пиелонефрита при условии своевременной ликвидации ПМР.
Москалева Е.С., Длин В.В., Ружицкая Е.А., Виноградова Т.В., Иванина Е.К., Турпитко О.Ю.
Москва
Иммуномодулирующий препарат глутоксим в лечении детей с пиелонефритом.
Гипоиммунные состояния у детей с пиелонефритом, как первичные, так и вторичные способствуют длительной персистенции инфекционного возбудителя и прогрессированию заболевания. Цель исследования определить эффективность включения в комплексное лечение детей с пиелонефритом нового иммуномодулирующего препарата глутоксима (ЗАО “ВАМ”) из группы тиопоэтинов, обладающего лимфотропным действием. Материалы и методы. Основанием для назначения иммуномодулирующей терапии явилось часто рецидивирующее или торпидное течение пиелонефрита, а также выявленная дисфункция клеточного звена иммунитета. Пять больных в возрасте от 6 до 12 лет в обструктивным пиелонефритом во время очередного обострения получали глутоксим параллельно с антибактериальной терапией. Глутоксим 2,5 мг вводится внутримышечно 2 раза в день в течение 2 недель. Контролем эффективности лечения служили показатели клинических и бактериологических анализов мочи и исследование популяции лимфоцитов методом непрямой иммунофлуоресценции. Результаты. После двух недель лечения исчезновение лейкоцитурии и бактериурии наблюдалось у четырех из пяти больных. В целом по группе отмечалась активация клеточного звена иммунитета с увеличением числа Т-хелперов (CD4+), индекса Тх/Тс и числа активированных клеток (CD38+), что расценено как положительный сдвиг для больных с микробно-воспалительным процессом. У одной из больных, у которой до лечения было уменьшено число Т- и В-клеток (CD3+, CD4+, CD16+,CD20+), после лечения исчезли признаки иммунодефицитного состояния. У четырех детей с исходно повышенными показателями (CD3+, CD4+, CD25+,CD38+) после лечения отмечалась тенденция к их нормализации, что говороит об иммуномодулирующем действии препарата. Побочные реакции были незначительными: кратковременный субфебрилитет после инъекции у одного ребенка. Заключение. Необходимы дальнейшие исследования для установления частоты и длительности положительного эффекта комплексной терапии с применением глутоксима при пиелонефрите.
Рахимов В.С., Рахимов С.Р.
Андижан
Экспериментальное обоснование эффективности региональной лимфатической антибиотикотерапии калькулезного пиелонефрита.
Настоящее сообщение является анализом результатов трех серий экспериментов, посвященных изучению фармакокинетики антибиотиков, а также оценке эффективности региональной лимфатической антибиотикотерапии калькулезного пиелонефрита в эксперименте. Первая серия – 10 кроликам породы “Шиншилла” на уровне бедра накладывали манжет от аппарата Рива – Роччи, в котором создавалось и удерживалось давление 40 мм ртутного столба в течение 30 минут. Пункционнно строго под кожу голени вводили свежеприготовленный раствор лидазы из расчета 1 УЕ/кг массы подопытного животного, через 5 минут вводили ? разовой дозы гентамицина, предусмотренной в анотации. Спустя 6 часов подопытные животные были умерщвлены и осуществлен забор исследуемых ткани (почка, печень, кровь, лимфатический узел). Концентрация антибиотика в исследуемых тканях оказалась: в крови 5,9 ± 0,1; в почке 8,42 ± 0,05; в печени 0,23 ± 0,05; в легких 0,84 ± 0,01; в лимфоузле 1,03 ± 0,1. Таким образом, концентрация гентамицина в тканях почки при введении половины разовой дозы через 6 часов после введения, превышает фармакокинетический стандарт, подавляющий микробы (4 мкг/мл) более чем в 2 раза. Вторая серия – на 5 беспородных собаках обеих полов моделировали калькулезный пиелонефрит по разработанному нами методу. Начиная с 8 суток после моделирования, проводили традиционную антибиотикотерапию в течение 10 суток. Третья серия – на 5 собаках по ходу моделирования калькулезного пиелонефрита, тутже интраоперационно, в клетчатку лоханочно-мочеточниковой зоны подводили микроирригатор, наружный конец которого погружали в “трубку”, сформированную из дубликатуры кожи. После соответсвующей лимфостимуляции разовую дозу антибиотика однократно в течение 10 суток вводили регионально лимфатическим методом. По истечении 2 месяцев с момента моделирования подвергнута бактериологическому исследованию ткань почки. Бактериологическим исследованиям в первом варианте эксперимента выделены и идентифицированы кишечная палочка и золотистый стафилококк. Соответсвенно проведенным исследованиям во втором варианте после региональной лимфатической антибиотикотерапии посев оказался стерильным.
Рейс Б.А., Никонов В.М., Рейс А.Б., Турок Н.Е., Бугаев Я.В., Либман Я.Н., Васильева О.В., Пунтус М.О., Шувалов Е.И.
Омск
Новая модель острого гнойного пиелонефрита в эксперименте.
В настоящее время существует 2 основных способа воспроизведения острого пиелонефрита (Лопухин Ю.М., 1971). Гематогенный пиелонефрит воспроизводят внутривенным введением суточной культуры E.coli с последующим сужением прсвета почечной вены. Восходящий (уриногенный) пиелонефрит воспроизводят введением суточной культуры E.coli в количестве 200-500 млн. микробных тел в просвет мочеточника с последующей перевязкой его. Недостатком данных методов является то, что они не обеспечивают развитие гнойного пиелонефрита с образованием абсцессов. Либо развивается банальный пиелонефрит, который не требует оперативного лечения, либо наблюдается абортивное течение заболевания. Целью настоящего исследования явилось создание модели острого гнойного пиелонефрита, с последующей разработкой щадящих оперативных методов его лечения. Нами проведены 4 серии экспериментов на 28 беспородных крысах-самцах, масой 100-150 г. Животным под эфирным масочным наркозом производили лапаротомию, в верхний полюс правой почки вводили через шприц 5% аутокаловую смесь в количестве 0,1 мл на 100 г массы животного на глубину 0,3 см. После этого игла извлекалась и лапаротомный разрез послойно зашивался наглухо. В контрольной серии опытов животным вводили физиологический раствор 0,1 мл на 100 г массы животного в те же области почки и на ту же глубину. Размеры почки, ее объем контролировали при помощи измерительных инструментов. На 1, 2, 3-и сутки животных эвтаназировали путем передозировки наркоза. Проводили макро- и микроскопические исследования. Как показали данные исследований, через 1 сутки после введения аутокаловой взвеси наблюдалось повышение проницаемости сосудов почки, неравномерное их кровенаполнений, выраженные дистрофические и некробиотические изменения в извитых канальцах. На 2-е сутки исследования развивались более выраженные изменения гемодинамики, повышенная проницаемость сосудов с формированием очагового серозного пиелита, очагового интерстициального нефрита. На 3-и сутки у крыс сформировался абсцесс мозгового слоя почки с перифокальным фибринозно-гнойным воспалением, достигающий полостной системы. Таким образом, данная модель обеспечивает развитие острого гнойного пиелонефрита и может быть использована в дальнейшем для разработки новых методов его лечения.
Томс С.Р., Стрельников А.И., Богданов Г.П., Беляев Н.Д.
Иваново
Применение гемосорбции в комплексном лечении острого пиелонефрита у детей.
Для оценки эффективности гемосорбции (ГС) в комплексном лечении острого пиелонефрита у детей в урологической клинике ИГМА проведено 24 сеанса ГС 15 больным в возрасте от 3 до 12 лет. В числе их были дети, поступившие в клинику с диагнозом острый пиелонефрит, и пациенты, у которых острый пиелонефрит возник после различных оперативных вмешательств. У 3 пациентов он возник после операций по поводу дисплазии предпузырного отдела мочеточника, у 3 – после вмешательств по поводу дисплазии лоханочно-мочеточникового сегмента, у одного – после резекции уретры, у 4 – после антирефлюксных операций и четверо больных поступили с острым первичным пиелонефритом. У 8 из 11 оперированных по поводу обструктивных заболеваний острый пиелонефрит развился в ранние послеоперационные сроки, а у 3 – спустя 4-7 месяцев после пластической операции. ГС проводилась на сорбентах марки СКН-400 вено-венозным способом с использованием роликового насоса в течение 30-60 минут с частотой 1 раз в 3-5 дней на фоне противовоспалительной, дезинтоксикационной и сосудорасширяющей терапии. Показанием к применению ГС мы считали те случаи острого серозного пиелонефрита, когда отсутствовал эффект от использования консервативного лечения при условии ненарушенного оттока мочи. Показанием для повторных ГС явилось нарастание признаков эндогенной интоксикации. Положительный эффект от ГС наблюдался у 13 детей. Через 2-3 часа после проведения сеанса уменьшались признаки интоксикации и местные проявления заболевания, снижалась температура, нормализовалась воспалительная реакция со стороны формулы белой крови. В дальнейшем все больные выписаны в удовлетворительном состоянии. В двух случаях из 15 эффекта не получено, дети были оперированы по поводу гнойного пиелонефрита. Наши наблюдения показывают возможность применения ГС у детей с острым серозным пиелонефритом с целью предотвращения развития гнойного процесса в почках при отсутствии эффекта от использования общепринятых консервативных методов лечения.
Чулкова Е.М., Шемитов В.Ф., Козлова А.И.
Смоленск
Прогнозирование развития пиелонефрита у детей раннего возраста.
Ранняя диагностика пиелонефрита (ПН) на догоспитальном этапе остается затруднительной, по нашим данным, с правильным диагнозом в стационар направляется 48,3%, заболевших на первом году жизни. С целью установления достоверных диагностически ценных факторов риска (ФР) развития ПН нами проведена комплексная математическая обработка анамнестических и лабораторных данных у 103 больных ПН и 62 практически здоровых детей в возрасте от 1 месяца до 3 лет. Для каждого симптома вычисляли прогностический коэффициент (ПК), информативность по Кульбаку и достоверность различий симптомов в сравниваемых группах. Для каждого пациента суммировали ПК ФР до тех пор, пока не достигали прогностический порог (ПП), соответствующий доверительной вероятности (Pd) 0,90. Для благоприятного прогноза ПП равен (+10), для неблагоприятного – (-10). ФР были разделены на неустранимые и устранимые. Установлено, что при суммировании ПК комплекса достоверных анамнестических ФР достигнут ПП (-53,9), для комплекса по раннему неонатальному периоду – (-24,2), по перенесенным заболеваниям на 1 году – (-48,2), по клиническим ФР – (-44,1), по лабораторным – (-71,8). Уже с 1 месяца жизни по анамнестическим ФР ребенка можно отнести к группе риска развития инфекции мочевых путей, если порог не достигнут, то оценить вероятность возникновения ПН можно по комплексу неонатальных и других ФР. На основании этого формируется группа риска для своевременной диагностики пиелонефрита в раннем возрасте, так как именно в этом возрасте склерозирование паренхимы наступает быстрее. Выделение групп риска позволяет, устраняя ряд неблагоприятных воздействий, осуществлять профилактику развития ПН и своевременную диагностику заболевания.
Шапошникова Н.Ф., Прохорова Л.И., Коробкина Н.Е.
Волгоград
Использование метода электрокоагулографии в диагностике нарушений гемореологических свойств крови при пиелонефрите у детей.
Патология гемостаза у детей встречается при различных заболеваниях в виде первичного, определяющего звена патогенеза или в виде одного из основных механизмов развития симптомокомплекса заболевания. Диагностика патологии гемостаза на уровне поликлиник и соматических отделений затруднена ввиду сложности лабораторных методик и недостаточной оснащенности лабораторий. В то же время широкое внедрение в лечение целого ряда заболеваний, сопровождающихся нарушениями в свертывающей системе крови, антикоагулянтов и дезагрегантов, требует динамического наблюдения за состоянием системы гемостаза. С этой целью в специализированном нефрологическом отделении в течение нескольких лет используется метод электрокоагулографии (ЭКоГ). Метод ЭКоГ основан на принципе изменения электропроводности крови во время свертывания, ретракции и фибринолиза. ЭКоГ позволяет оценить процессы тромбообразования, процесс свертывания крови в целом, а разница этих показателей – процесс трансформации фибриногена в фибрин. Кроме того, максимальная амплитуда колебаний ЭКоГ характеризует гематокритную величину, а минимальная амплитуда колебаний характеризует плотность сгустка. Начало фибринолиза на ЭКоГ отражается в виде увеличения амплитуды колебаний после окончания свертывания крови. В отделении для записи ЭКоГ использовался коагулограф Н334 отечественного производства, доступный для приобретения в торговой сети. Исследование ЭКоГ у детей, больных пиелонефритом (42 человека) выявило активацию процессов свертывания и угнетения фибринолиза в активной стадии заболевания в среднем у 70% больных, что послужило поводом к назначению им антикоагулянтов и дезагрегантов. Однако, учитывая вторичность нарушения гемостаза у этих больных, гепарин назначался в электрофорезе на область почек, а дезагреганты – перорально. На фоне терапии на ЭКоГ у абсолютного большинства больных отмечалось удлинения времени свертывания, увеличение рыхлости сгустка и активация фибринолиза. Гипокоагуляции не отмечено ни в одном случает. Таким образом, использование электрокоагулографического метода для контроля системы гемостаза у больных с воспалительными нефропатиями дает достаточную информацию о состоянии гемокоагуляции. Позволяет подобрать адекватные дозы гепарина и дезагрегантов, предупреждать возможные осложнения терапии. Простота и доступность методики делает возможным использование ее в условиях любого лечебного учреждения при проведении диспансеризации детей с заболеваниями, сопровождающимися патологией гемостаза. Кроме того, включение данной группы препаратов в общий объем патогенетической терапии способствовал быстрейшей нормализации экстраренальных симптомов и санации мочевого осадка.
Юсупов Ш.А., Шамсиев А.М., Данияров Э.С., Кобилов Э.Э.
Самарканд
Новый способ определения бактериального возбудителя калькулезного пиелонефрита у детей.
Калькулезный пиелонефрит (КП) является одним из частых осложнений мочекаменной болезни у детей. Широкое применение антибактериальных препаратов на догоспитальном этапе значительно снижает выявляемость возбудителя КП (45-55%), что затрудняет проведение целенаправленной антибактериальной терапии. Целью нашего исследования явилось определение вида возбудителя КП с помощью иммунологической реакции антигенсвязывающих лимфоцитов (АСЛ) с антигеном микробного возбудителя. Принцип метода заключается в образовании розеток в виде лимфоцита с эритроцитами, на которые нагружены бактериальные антигены. Под нашим наблюдением находилось 93 ребенка с КП в возрасте от 1 года до 14 лет. Всем детям, наряду с традиционным комплексом обследования, применяемым в детской урологической практике, нами определялась реакция АСЛ. Было установлено, что у больных с положительными результатами бактериологического посева мочи, в крови выявлены АСЛ, реагирующие с антигенами микробов, соответствующими высеянным культурам. При сопоставлении результатов обоих методов выявлено, что частота регистрации АСЛ была значительно выше, чем при бактериологическом исследовании. Так, в первые сутки после поступления в стационар уроштаммы были выявлены в 45%, а с помощью реакции АСЛ – в 80% случаев. Кроме того, на постановку реакции АСЛ затрачивается гораздо меньше времени (2-3 часа), чем на проведение бактериологического анализа (3-4 дня), что позволяет раньше начать целенаправленную антибактериальную терапию и осуществить контроль за эффективностью проводимого лечения. Таким образом, метод АСЛ является достоверным, информативным экспресс-методом определения возбудителя КП, позволяющим своевременно проводить целенаправленную антибактериальную терапию и контролировать ее динамику.
Ахунзянов А.А., Байбиков Р.С., Тахаутдинов Ш.К., Печерица Г.Ф., Морозов В.И., Билялов М.Г.
Казань
Инфравезикальная обструкция как причина нарушений акта мочеиспускания у мальчиков.
Патология пузырно-уретрального сегмента у детей до настоящего времени остается актуальной проблемой педиатрической уронефрологии. Целью иследования явилось изучение нозологических форм различных заболеваний, приводящих к нарушению акта мочеиспускания у мальчиков. Обследованы (клинико-лабораторные, ретнгенологические, уродинамические, эндоскопические и инструментальные методы исследования с использованием собственных разработок) 185 детей с нарушениями акта мочеиспускания. Выявлены следующие виды инфравезикальной обструкции (ИВО): контрактура шейки мочевого пузыря (16), клапан задней уретры (78), множественные сегментарные стенозы уретры (34), меатальный стеноз (28), шеечная эктопия уретероцеле (4), опухоли мочевого пузыря и малого таза (6) и детрузорно-сфинктерная диссинергия у 6 больных. У 13 (7,0%) больных отмечалось сочетание органической и нейрогенной ИВО. Нарушения уродинамики на уровне верхних мочевыводящих путей выявлены у 69 (37,3%) больных. Вторичный хронический инфекционно-воспалительный процесс отмечался у 111 (60,0%) больных, ХПН – у 30 (16,2%). Выполнены операции: трансмеатальная и трансвезикальная дилятация ПУС (110), трансурктральная резекция клапана задней уретры (18). У 28 больных дилятация уретры сочеталась с меатотомией. Оперативные вмешательства нередко завершались дренированием мочевого пузыря на 5-7 дней. Всем больным после эндоуретральных хирургических вмешательств проводилась местная противорубцовая терапия. У 37 больных с декомпенсированной формой нарушения уродинамики и клиническими признаками ХПН хирургическое лечение проводилось после цистокутанеостомии. 10 больным дополнительно проведена уретеронефрэктомия, 4 – антирефлюксная операция, 3 – уретероцистонеостомия, 10 прооперированы по поводу уретероцеле и опухоли малого таза. У детей с нейрогенным компонентом ИВО проводилась патогенетическая терапия с учетом вида и степени поражения. Как показали отдаленные результаты проведенного лечения, у 85% больных по мере востановления уродинамики полностью исчезли признаки нарушения акта мочеиспускания. Таким образом, ИВО является частой причиной нарушения акта мочеиспускания у мальчиков, что необходимо учитывать при лечении указанной группы больных.
Ахунзянов А.А., Рашитов Л.Ф.
Казань
Некоторые проблемы хирургического лечения экстрофии мочевого пузыря.
Среди аномалий развития мочевого пузыря по сложности хирургического лечения важное место занимает экстрофия органа (Казачков С.А., 1990, Осипов И.Б., 1996). Большое внимание в современной западной литературе уделяется косметическому эффекту оперативного олечения порока развития, формированию пупка, эстетической реконструкции лона и передней брюшной стенки (Hanna M.K., 1986, Peck R., 1997). С 1960 по 1998 годы в Детском медицинском центре Республики Татарстан наблюдались 45 больных с экстрофией мочевого пузыря [34 (75,5%) мальчика и 11 (24,5%) девочек]. Единственный метод лечения данного порока – оперативный. Больным производилась пластика мочевого пузыря по методике Грос-Баирова с использованием собственных разработок. Улучшение косметического эффекта достигалось пластикой пупка, восстановлением нормальных анатомических взаимоотношений прямых мышц живота и симфиза. На окончательный исход заболевания с косметологических позиций существенное влияние оказывали качество восстановления симфиза и послеоперационные гнойно-воспалительные осложнения. Нередко, в связи с такими послеоперационными осложнениями, как недержание мочи, мочекаменная болезнь или обструктивная трансформация почки и органов мочевыделения, решение косметологических проблем у больных откладывалось на более поздний срок. С учетом этого крайне необходима разработка новых косметологических оперативных вмешательств, существенно улучшающих результаты хирургического лечения экстрофии мочевого пузыря у детей. Как показали отдаленные результаты оперативных вмешательств на сроках от 2 до 30 лет, удержание мочи достигнуто у 20 (44,4%) больных. Хороший косметический результат достигнут у 8 (17,7%) больных, удовлетворительный у 15 (33,3%), неудовлетворительный у 22 (51%). Таким образом, при хирургической коррекции этого сложного порока наряду с другими общеизвестными, важное место занимает проблема косметического совершенства оперативных вмешательств, что требует проведения специальных исследований.
Вишневский Е.Л., Лаптев Л.А., Деева Т.Н.
Москва
Инфравезикальная обструкция у детей с миелодисплазией.
Неполное опорожнение мочевого пузыря является клиническим симптомом его нейрогенной дисфункции. Клинически это патология проявляется снижением позыва или заменой его эквивалентом, редкими мочеиспусканиями, снижением скорости потока и остаточной мочой. Патогенез снижения у детей эффективного объема мочевого пузыря с наличием остаточной мочи, как у нас в стране, так и за рубежом, остается до конца не раскрытым. Под нашим наблюдением находилось 134 ребенка с миелодисплазией, у которых, наряду с общепринятыми в урологии методами обследования, применяли разработанный в клинике способ исследования органов малого таза: цистоуретропроктография у мальчиков и цистоуретровагинопроктография у девочек. По результатам проведенных исследований установлено, что более чем в 80% наблюдений имело место опущение тазового дна. Наши исследования показали, что в основе задержки мочи лежат анатомо-топографические изменения в структурах тазового комплекса, вследствие патологии тазовой диафрагмы и нарушений в фиксирующем аппарате его органов. Это приводило к дислокационным изменениям мочевого пузыря и уретры при мочеиспускании с последующей блокадой оттока мочи. Нами выявлено несколько вариантов таких изменений. Опущение задненижней стенки мочевого пузыря – цистоцеле (16% наблюдений), приводящее к диспропорции соотношений в уретро-пузырном сегменте с уменьшением заднего угла между ними. В наших наблюдениях цистоцеле встретилось как у девочек, так и у мальчиков. Снижение эффективного объема, вплоть до его полного отсутствия, имело место во всех случаях. Полное опущение мочевого пузыря – ЦИСТОПТОЗ, при котором в отличие от цистоцеле изменялось местоположение всего органа с перегибом уретры в различных ее сегментах (11% наблюдений). Остаточная моча определялась периодически, а ее количество не превышало ? функционального объема, т.е. ее появление носило перемежающий характер. При третьем варианте во время микции за счет перемещения дистальных отделов толстой кишки в полость малого таза происходило одновременное изменение формы и местоположения мочевого пузыря: из вертикального он переходил в горизонтальное и располагался над лоном с уменьшением величин переднего угла между шейкой и уретрой, что приводило к блокаде мочеиспускания – “ГОРИЗОНТАЛЬНОЕ ПОЛОЖЕНИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ” (7% наблюдений). Таким образом, патологическое состояние тазовой диафрагмы у детей при миелодисплазии приводит к дислокационной обструкции уретры на различных ее уровнях.
Гусев Р.В., Акинфиев А.В.
Чебоксары
Альтернативный метод предварительного отведения мочи у детей с декомпенсированными формами уродинамики при инфравезикальной обструкции.
С 1991 года в клинике детской хирургии медицинского института Чувашского государственного университета 14 детям с декомпенсированной инфравезикальной обструкцией была наложена цистокутанеостома по А.А.Ахундзянову. Оценка эффективности лечения пиелонефрита показала, что в течение 1-2 месяцев после операции удалось ликвидировать активный воспалительный процесс. У 9 (64,29%) пациентов в течение года удалось добиться стойкой нормализации анализов мочи. У 5 (35,71%) детей количество лейкоцитов периодически увеличивалось до 4-8 тысяч в 1 мл в анализах мочи по Нечипоренко. Количество больных с высевом уромикрофлоры снизилось с 14 (100%) до 6 (35,71%). Снижение избыточного гидростатического давления в верхних мочевых путях после цистокутанеостомии способствовало улучшению морфофункционального состояния почек и мочевых путей. Для оценки мы использовали метод рентгенопланиметрии. Отдаленные результаты на сроках до 2 лет прослежены у 11 детей. У 4 детей (36,36%) пациентов произошло сокращение площади чашечно-лоханочной системы более чем на 70%, у 4 (36,36%) – на 50-70%, у 2 (18,18%) – на 30-50%. Свищ закрыт у 11 больных, при этом у 5 (45,45%) одновременно выполнена реимплантация мочеточника. У 6 (54,54%) детей наступило полное восстановление уродинамики верхних мочевых путей либо отмечалось лишь умеренное остаточное расширение тазовых отделов мочеточников, что позволило избежать уретероцистонеостомии. Восстановление пассажа мочи способстует улучшению кровоснабжения почечной паренхимы, что ведет к реверсии ХПН. Так до наложения цистокутанеостомы интермиттирующая стадия ХПН имела место у 2 (18,18%) больных, компенсированная у 6 (54,54%), латентная у 3 (27,27%). К моменту ликвидации свища ХПН констатирована у 8 детей, из них у 3 (27,27%) была компенсированная, у 5 (45,45%) латентная стадия. Таким образом, временное отведение мочи при помощи цистокутанеостомии способствует выведению больных из крайне тяжелого состояния путем снятия хронической мочевой интоксикации, подавления инфекционно-воспалительного процесса в почках и мочевых путях, а также улучшения их морфофункционального состояния. Наряду с этим цистокутанеостома позволила резко сократить возможность реинфекции мочевой системы, избежать синдрома “сухого мочевого пузыря”, значительно облегчить уход за больным и существенно сократить пребывание больного на больничной койке.
Державин В.М., Вишневский Е.Л., Казачков С.А., Шуваев А.В.
Москва
Лечение детей с эписпадией – 35-летняя традиция.
В разработке концепции хирургической реабилитации больных с эписпадией наша клиника с начала 60-х годов (180 первичных больных) прошла три этапа. Первый этап хирургического лечения основывался на идее об изолированном поражении внутреннего гладкомышечного шеечно-уретрального сфинктера мочевого пузыря как причине инконтиненции при эписпадии. Соответственно этому В.М.Державиным была разработана операция пластики внутреннего сфинктера. Достаточная простота выполнения и эффективность данной операции сделали ее основным методом восстановления утраченной функции внутреннего сфинктера мочевого пузыря. Эффективность ликвидации недержания мочи на этом этапе составляла 60%, причем у ряда больных сфинктеропластика проводилась повторно. Второй этап заключается в выявлении причин неполной эффективности устранения недержания мочи путем пластики внутреннего сфинктера мочевого пузыря. При этом установлено, что у большинства больных имеются более глубокие расстройства функций тазовых органов с поражением детрузора и тазовой диафрагмы. Третий этап состоял в разработке дифференцированной тактики хирургического и консервативного лечения недержания мочи на основании профилометрических, электрофизиологических и рентгендинамических методов исследования. Выработанное лечение заключается в восстановлении внутреннего и наружного компонентов замыкательного аппарата мочевого пузыря и детрузорстабилизирующей терапии по конкретным показаниям. В настоящее время, на основании использования выработанной дифференцированной тактики хирургического лечения, у всех больных после первичной операции получен управляемый естественный акт мочеиспускания с сухими промежутками не менее 2-3 часов.
Казачков С.А., Вишневский Е.Л., Шуваев А.В.
Москва
Опыт хирургического лечения экстрофии мочевого пузыря у детей.
С 1982 года в клинике оперировано 188 больных с экстрофией мочевого пузыря в возрасте от 6 мес. до 18 лет, преобладали пациенты мужского
пола (72%). 59 детей начинали оперативное лечение в других клиниках. Основная концепция нашей клиники в лечении экстрофии мочевого
пузыря у детей – это разделение пассажа мочи и кала и восстановление самостоятельного управляемого мочеиспускания. Нами выполнено 129
первичных операций: 56 пластик мочевого пузыря местными тканями, 14 двухэтапных сигмоцистопластик, 38 операций по Хендрену, 23 пересадки
мочеточников в прямую кишку по Тихонову. После реконструкций мочевого пузыря (102 ребенка) произведено 73 пластики шейки мочевого пузыря
по В.М.Державину (из них 32 повторных) и 18 объемувеличивающих цистопластик. Из этой группы больных у 24 потребовалось произвести кишечное
отведение мочи: у 11 по методу Хендрена, у 9 по Тихонову и у 5 по Бойс-Весту. Реконструкции наружного уретрального сфинктера и тазового
дна произведены у 6 детей – 5 петлевых операций и две леваторопластики. У 42 детей произведены операции коррекции наружных половых
органов – 45 первичных фаллоуретропластик и две влагалищные и пудендопластики. Ближайшие осложенения: рецидив экстрофии мочевого пузыря
после пластики местными тканями – 3, обструктивный уретерогидронефроз – 2, мочепузырные свищи – 5, свищи уретры – 20, тяжелое обострение
пиелонефрита – 8. Отделенные осложнения: сморщивание сегмента кишки после сигмоцистопластики –1, спаечная болезнь брюшной полости –
4, мочекаменная болезнь 15 (у 9 – калькулезный цистит, у 6 – лигатурные конкременты), ПМР – 12, обструктивный уретерогидронефроз –
15, вторичное сморщивание почки – 4, ХПН – 4. Погиб один больной с тяжелыми сопутствующими пороками (первичный уретерогидронефроз,
ихтиоз, шизофрения) через 4 года после пересадки мочеточников по Тихонову от осложнений, связанных с ХПН при вторично сморщенных почках.
Результат континенции оценивался как хороший при восстановлении управляемого мочеиспускания с сухими промежутками не менее 2-3 ч и
отсутсвии ночного недержания, как удовлетворительный – при наличии сухих промежутков 1-2 часа, при необходимости периодической катетеризации
мочевого пузыря, при ночном недержании мочи. Хороший результат лечения недержания мочи отмечен у 56 пациентов (30%), удовлетворительный
у 114 (60,4%), неудовлетворительный – у 18 (9,6%).
Козлова Е.А., Шуваев А.В.
Москва
Особенности психо-социальной адаптации детей с эписпадией и экстрофией мочевого пузыря.
Пациенты с врожденной урогенитальной патологией (эписпадией и экстрофией мочевого пузыря) и недержанием мочи характеризуются высокой склонностью к формированию психопатологического склада личности и социальной депривации в результате личных переживаний, семейных проблем, негативной реакции ближайшего окружения, сверстников, школы. На основании психосоциального обследования 35 детей с данной патологией были сделаны следующие заключения. Больные с эписпадией и экстрофией мочевого пузыря имеют сохранный интеллект, интегрированы в общество и имеют определенные особенности психики, формирующиеся под влиянием порока с одной стороны и реакцией социума с другой стороны. У данного контингента больных выявлены различные варианты психических отклонений, формирование которых начинается с 4-х летнего возраста, а с 12 лет возможно развитие психопатологического склада личности. На фоне психических отклонений формируется социальная депривация больных с эписпадией и экстрофией мочевого пузыря. Психотерапевтическая помощь позволила прервать патологический депрессивный процесс, улучшить настроение пациентов, повысить внимание к личной гигиене. Можно рекомендовать оказание больным детям с данной патологией психотерапевтической помощи на этапах стационарного лечения, а также проведение семейной психотерапии и консультаций сексопатолога (для пациентов старше 16 лет).
Основин Л.Г., Макаров В.И., Федорова Н.П., Чиликов А.Л.
Екатеринбург
Трансуретральная резекция клапана уретры у детей.
Клапаны уретры являются наиболее частой причиной инфравезикальной обструкции. Различают два вида клапанов. Одни из них резко стенозируют просвет уретры и уже в первые месяцы жизни проявляются тяжелыми общими явлениями, другие обусловливают заметно меньшее сужение просвета, проявляясь позднее. Наиболее обычным и относительно ранним признаком наличия клапана задней уретры является учащение мочеиспускания, проявления пиелонефрита. В урологическом отделении ОДКБ за последние четыре года под наблюдением находилось 12 больных с клапаном задней уретры в возрасте от 4 до 7 лет. Причинами первичного обращения к врачу были лейкоцитурия и недержание мочи. Всем больным была проведена экскреторная урография, микционная цистоуретрография, реносцинтиграфия, УЗИ до и после мочеиспускания, цистоуретроскопия. При этом у 5-ти больных выявлен двустронний уретерогидронефроз, у одного – дивертикул мочевого пузыря, у двух ПМЛР различной степени. На цистограммах во время микции получена картина, характерная для клапана уретры – удлинение и воронкообразное расширение задней уретры. Проведенная цистоуретроскопия выявила выраженную трабекулярность мочевого пузыря и у одного больного катаральный цистит. Клапан уретры выглядел как утолщенная складка слизистой с супрастенотическим расширением уретры. Трансуретральная резекция производилась резектоскопом фирмы “Storz” и электроректоскопом фирмы “Wolf” у 3-х больных. У 9-ти пациентов выполнено радиарное расечение клапана и у 3-х клиновидная резекция. После выполнения манипуляции больным устанавливается уретральный катетер на 5-7 дней. При контрольном обследовании через 6 месяцев у 11 больных отмечены хорошие результаты. Диаметр задней уретры сократился, исчезло недержание мочи. Неудовлетворительный результат получен у одного больного. На цистоуретрограммах выявлено еще более выраженное расширение уретры. Ему повторно произведена резекция клапана. Мы считаем, что трансуретральная резекция клапана задней уретры является перспективным методом лечения.
Подкаменев В.В., Соловьев А.А., Юрков П.С.
Иркутск
Остроконечные кондиломы уретры у детей.
Остроконечная кондилома впервые описана в 1 веке нашей эры римским поэтом Марциалом, и с тех пор считалась доброкачественным заболеванием. У детей остроконечная кондилома уретры встречается редко, однако, отмечается ее особая наклонность к быстрому росту и поверхностной инвазии, вызванная обструктивным синдромом. В клинике детской хирургии ИГМУ за период 1989-1999 гг. находились на лечении 7 больных (5 мальчиков и 2 девочки) в возрасте от 2 до 14 лет с остроконечными кондиломами уретры. В 85% случаев патологический процесс сопровождался обструктивным синдромом. У трети больных процесс начинался с появления мелких розовых сосочков в области меатального кольца, которые разрастались, ветвились и сливались в мягкие дольчатые опухолевидные образования, суженные в основании. У всех наблюдаемых больных поверхность остроконечных бородавок была мацерирована с образованием легкокровоточащих эрозий. Характерными признаками остроконечных кондилом после присоединения пиогенной инфекции был (5 больных) весьма неприятный запах. Все больные получили комплексную терапию с электроэксцизией кондилом с хорошим анатомо-функциональным результатом.
Скнар А.А., Сизонов В.В., Новикова Л.В., Макаров Г.А.,Горишняя Е.Е., Левковский А.А., Нелюбин А.В.
Ростов-на-Дону
Вариант инфравезикальной обструкции у детей.
Инфравезикальная обструкция является актуальной проблемой детской урологии. Клапаны задней уретры по частоте встречаемости занимают одно из первых мест среди других вариантов обструкции. С 1991 года в нашем отделении на лечении находилось 29 больных с диагнозом клапан задней уретры. Среди этих больных было выявлено 4 пациентов с нестандартной эндоскопической картиной и сходными клиническими проявлениями. Возраст больных от 9 до 12 лет. Жалобы на затрудненное мочеиспускание в течение 2 последних лет. На момент госпитализации у одного больного отмечалась острая задержка мочи. При урофлоуметрии определялся обструктивный тип мочеиспускания. Микционная цистография выявляла резкое расширение задней уретры без характерного дефекта наполнения в области створок клапана. У всех больных отсутствовали серьезные изменения верхних мочевых путей и стенки мочевого пузыря. При уретроскопии определялась складка слизистой над семенным бугорком с 8 до 4 часов условного циферблата. Складка слизистой не была связана с семенным бугорком. Больным проводилась трансуретральная электрокоагуляция клапана. С нашей точки зрения, приведенные наблюдения можно рассматривать как особую разновидность клапанов уретры, имеющих, возможно, не врожденный, а приобретенный характер.
Шуваев А.В.
Москва
Стратегия реабилитации детей с эписпадией и экстрофией мочевого пузыря.
Современная концепция восстановления полноценной жизни детей с одним из самых тяжелых урогенитальных пороков заключена в ликвидации недержания мочи, профилактике инфекции мочевыводящих путей, восстановлении наружных половых органов и в социальной реабилитации. Традиционным направлением нашей клиники в ликвидации инконтиненции (опыт лечения 368 больных) является преимущественная направленность на восстановление нормального акта мочеиспускания и дефекации естественным путем. Мы не сторонники наружного отведения мочи. Использование методик восстановления внутреннего шеечно-уретрального сфинктера по методу В.М.Державина и наружного компонента замыкательного аппарата мочевого пузыря и прямой кишки (петлевые и реконструктивные операции на тазовом дне) вместе с операциями по увеличению объема мочевого пузыря в сочетании с консервативной детрузорстабилизирующей терапией позволили ликвидировать недержание мочи более чем у 80% больных с эписпадией и экстрофией мочевого пузыря (после пластики мочевого пузыря местными тканями). Из них у ряда пациентов (до 20%) требуется периодическая катетеризация мочевого пузыря. При невозможности использовать мочевой пузырь в качестве резервуара при экстрофии мочевого пузыря мы применяем кишечное отведение мочи по методике Hendren’а, после консервативной терапии или коррекции мышц тазового дна у всех больных имеется удовлетворительная континенция. Предупреждение развития пиелонефрита заключается в воссоздании антирефлюксного механизма уретеро-везикального соустья, адаптационной терапии детрузора и медикаментозной защите. Коррекция половых органов заключается в сохранении внутренних элементов (dd. Defferenti, семенного бугорка, влагалища и др.) во время операции и пластике наружных половых органов. Социальная реабилитация предусматривает восстановление функции мочеполового аппарата, включая сексуальную, ко времени вступления пациента во взрослое состояние и психо-социальную помощь на этапах развития ребенка.
Щитинин В.Е., Рудин Ю.Э., Аникиев А.В.
Москва
Опыт первичной пластики мочевого пузыря местными тканями при лечении экстрофии мочевого пузыря у младенцев.
За период с 1997 по 1998 оперировано 5 детей (4 мальчика и 1 девочка) с экстрофией мочевого пузыря в возрасте от 1 дня до 2 месяцев. Площадка мочевого пузыря была размерами 4-9 см. всем детям выполнена первичная пластика мочевого пузыря и заднего отдела уретры (у мальчиков). Особое внимание уделялось сведению и фиксации лонных костей в области симфиза в соответствии с рекомендациями Герхарда (Gerghard). В качестве шовного материала для фиксации костей лона использовали лавсан, монофиламентные нити и, наиболее успешно, стальную проволоку. Четверым детям операция выполнена в сроки от 1 до 8 дней, что позволило добиться сопоставления лонного сочелнения без проведения подвздошной остеотомии и заживления раны первичным натяжением, а также полностью восстановить анатомически правильное положение половых органов. В послеоперационном периоде использовали лейкопластырную иммобилизацию по Шеде и сведение коленных суставов бинтованием. Один мальчик был оперирован достаточно поздно – в возрасте 3 недель без остеотомии, симфиз ушивали лавсаном. У него возникло осложнение в виде несостоятельности швов лонного сочленения и как следствие рецидив экстрофии мочевого пузыря. Повторно оперирован в возрасте 2 месяцев, одномоментно выполнены продольная подвздошная остеотомия для сопоставления костей лонного сочленения без натяжения и повторная пластика мочевого пузыря местными тканями. Повторная операция была успешна, рана зажила первичным натяжением. Отдаленные результаты прослежены в сроки от 4 месяцев до 1,5 лет. Объем мочевого пузыря от 40 до 80 мл. Частичное удержание мочи у 1 девочки. Удержания мочи у мальчиков нет. Дети готовятся на следующий этап лечения – пластику шейки мочевого пузыря. При малых размерах мочевого пузыря возможно потребуется увеличивающая объем мочевого пузыря пластика с использованием толстой кишки. Таким образом, лучшие результаты первичной пластики мочевого пузыря местными тканями при лечении экстрофии мочевого пузыря достигнуты при операции ребенка в первые 2-3 суток после рождения, когда легко удается добиться надежного сопоставления костей лона без травматичной подвздошной остеотомии, наилучшим материалом для фиксации симфиза считаем стальную нить.
Аракелян С.А., Маркарян М.Р., Баблоян А.С.
Ереван
Наш опыт лечения глубокой формы гипоспадии у детей.
Глубокая форма гипоспадии составляет от 20 до 25% среди всех форм этого сложного порока. Хирургическая коррекция глубокой формы гипоспадии и по сей день достаточно сложна. Даже во многих клиниках мира отмечается высокий процент послеоперационных осложнений. По мнению Devine, Horton, Hodgson, Duckett операция должна быть только одноэтапной. Другие, как Van den Muller, Fuqua, Smith, Русаков отдают предпочтение многоэтапным операциям. Нами до 1989 года применялись многоэтапные операции, в частности уретропластики по методу Denis-Braun (59 больных), по методу Duplay (8 больных). Количество послеоперационных мочевых свищей составляло соответственно 14 и 3, однако неоднородность и неравномерность кожной уретры, опасность ее оволосения, заставила нас отказаться от этих методик. В 1989 году впервые нами была успешно применена одноэтапная уретропластика по методу Hodgson. В дальнейшем по этой методике было оперировано 6 детей, с выведением наружного отверстия уретры в область венечной борозды. С 1990 года мы начали широко применять одноэтапную уретропластику – Preputial Island Tube (I. Duckett 1980) – создание неоуретры из внутреннего листка крайней плоти на сосудистой ножке, с наружным отверстием на кончике головки полового члена. Этим методом оперировано 67 детей в возрасте от 1 года до 15 лет. В послеоперационном периоде имели место 7 свищей и 3 стеноза. В редких случаях при наличии микрофалуса с недоразвитой крайней плотью, при мошоночной или промежностной гипоспадии, мы применяем 2-х этапную уретропластику по методу D.Smith (1974), опять-таки с выведением на головку полового члена. Из 36 детей, оперированных этим способом, мочевые свищи наблюдались в 5 случаях, стенозы – в 2. Надо отметить, что более чем 70% послеоперационных осложнений у больных, оперированных одноэтапно Preputial Island Tube, 2-х этапно по методу Smith – мы наблюдали за период 1990-1992 гг., в начальном периоде внедрения этих методов. Таким образом, изучив результаты лечения 176 больных с глубокой формой гипоспадии, мы убедились, что выбор метода операции зависит от типа порока. При наличии микрофалуса с недоразвитой крайней плотью показана 2-х этапная операция – уретропластика по методу Smith. В остальных случаях одноэтапная операция - Preputial Island Tube является наиболее совершенной.
Гошкодеря А.В., Ведерников В.А., Осипкин В.Г., Морозов Н.М., Алтухов В.Н., Гюнтер В.Э.
Томск
Метод удлинения уретры при стволовой форме гипоспадии у детей с использованием никелид-титановых пористых материалов.
Несмотря на то, что кожа полового члена считается вполне приемлемым материалом для формирования уретральной трубки при гипоспадии у детей, практические урологи сталкиваются с определенными трудностями как в процессе самой пластической операции (дефицит тканей, качество шовного материала, надежность отведения мочи), так и в послеоперационном периоде (формирование свищей, стриктур и т.д.) Нами предложен метод удлинения естественной уретры при стволовых формах гипоспадии у детей. В основу этого метода положены принципы, разработанные и утвержденные профессором Илизаровым Г.А., доказавшим возможность удлинения любой ткани путем равномерной строго направленной тракции. Метод заключается в следующем: Во время 1 этапа операции, то есть иссечения хорды и выпрямления полового члена, производится мобилизация уретры на протяжении 3 и более сантиметров. На дистальный отдел выделенной уретры одевается кольцо из пористого никелида титана соответствующего размера с фиксированными к нему тракционными нитями. Наружное отверстие уретры выворачивается и сшивается со стенкой уретры, образуя муфту, внутри которой находится пористое никелид-титановое кольцо. Из окружающих тканей выкраивается кожный лоскут, при помощи которого формируется кожно-уретральная трубка, не фиксированная к кавернозным телам. Через 3 недели при хорошем заживлении швов приступают к тракции за нити, фиксированные к пористому кольцу и выведенные наружу. Пористое кольцо, прорастая окружающими тканями, имеет столь большую площадь опоры, что прорезание его во время тракции практически исключено. При достижении желаемого результата уретра выделяется из кожноуретральной трубки, укладывается на свое место, наружное отверстие уретры выводится на головку полового члена, пористое никелид-титановое кольцо иссекается.
Гошкодеря А.В., Ведерников В.А., Осипкин В.Г., Морозов Н.М., Гюнтер В.Э., Алтухов В.Н.
Томск
Использование никелид-титановых конструкций в лечении гипоспадии у детей.
Основным пластическим материалом для формирования уретральной трубки при лечении гипоспадии у детей является кожа полового члена, так как она достаточно эластична, подвижна, практически лишена волос. Однако, несмотря на многообразие методов создания уретральной трубки из кожи полового члена, сохраняется высокий риск образования мочевых свищей. По данным литературы мочевые свищи образуются после проведения оперативного вмешательства в 10-25% случаев. По нашим данным, как и по данным литературы, основными причинами образования свищей являются: Дефицит пластического материала, приводящий к излишнему натяжению швов или плохой их адаптации; Отсутствие методов временного отведения мочи, гарантирующих защиту швов от ее попадания. Используя конструкции из никелид-титановых материалов в лечении гипоспадии у детей, мы подошли вплотную к решению этих проблем. Предпосылками к использованию никелид-титана явились его уникальные свойства, а миенно: высочайшая степень биоинертности, мягкое воздействие на ткани и обладание термомеханической памятью. С целью создания запаса кожи полового члена для последующей пластики уретральной трубки, мы использовали специальные дилятаторы, сделанные из полированной фольги никелид-титана. За 1-1,5 месяца до предстоящей пластической операции дилятаторы имплатировались под кожу по боковым поверхностям полового члена, что приводило к увеличению площади морфологически не измененной кожи полового члена на 25-40%. После чего проводилась операция Дюплея, во время которой конструкции удалялись. Для решения проблемы надежной защиты швов сформированной уретральной трубки от попадания мочи, а также для консервативного лечения уже формирующихся мочевых свищей, нами использовалась трубка, скрученная из никелид-титановой фольги, диаметр которой превышал диаметр дистопированного наруженого отверстия уретры. Охлажденная и скрученная трубка воводилась одним концом на 1,0-1,5 см проксимальнее дистопированного отверстия уретры, а другим фиксировалась к головке полового члена специальным фиксатором. Под действием тепла трубка расправлялась, плотно прижималась к стенкам уретры, исключая возможность затека мочи в область швов или формирующегося свища. Мочеиспускания при этом осуществлялись физиологические, безболезненные. Свищи, как правило, закрывались на 3-5 день. При соблюдении технологических условий осложнений в использовании никелид-титановых конструкций мы не наблюдали.
Демко Е.Н., Клипова Л.Н., Пиковский А.М., Юдин В.А.
Рязань
Результаты оперативного лечения гипоспадии.
Целью коррекции гипоспадии являются полное удаление деформирующей хорды, перемещение меатуса на верхушку полового члена, наличие полной хорошей струи мочи, и, в определенном смысле, косметический эффект. При различных формах гипоспадии показаны определенные виды пластик уретры: MAGPI – при головчатой, Mathieu – при коронарной, Duckett, Duppley – при стволовой. Применение указанных методик в последние 5 лет позволило заметно уменьшить количество осложнений: не отмечено ни одной несостоятельности неоуретры, формирование свищей отмечено в 53% случаев при повторных пластиках и в 47% - при первичных. За указанный промежуток времени оперировано 74 мальчика в возрасте от 3 до 17 лет, им выполнено 105 операций. MAGPI – 2, пластика по Mathiey – 24, по Duckett – 42, по Duppley – 6, ликвидация свищей уретры – 31. Отдавая предпочтение одноэтапной коррекции гипоспадии, считаем справедливым и двухэтапное лечение в случае тяжелых форм порока. Наиболее благоприятное время для оперативного лечения – с 4 лет, если нет меатостеноза. В более младшем возрасте оперативная коррекция сложна из-за анатомических условий, меньшей наглядности, большей травматичности и более высокого риска осложенений. При двухэтапном лечении, оптимальный промежуток времени – 12 месяцев. Учитывая сохраняющийся довольно высоким процент осложнений после коррекции гипоспадии, являются оправданными более четкая оценка показаний к операции и сроков ее проведения.
Каширин С.Д., Шумаков Е.А., Тен Ю.В., Смирнов А.К., Юров А.П.
Барнаул
Применение рассасывающегося шовного материала при пластике уретры по Ландереру.
В клинике детской хирургии Алтайского государственного медицинского университета рассасывающийся шовный материал при лечении гипоспадии применяется с 1992 года. Использовались монолитный полигликонат (коммерческое название – maxon) или полидиоксанон 5/0 на атравматической игле. Всего при пластике уретры по Ландереру рассасывающийся шовный материал (РШМ) использован у 52 больных. У 32 пластика выполнена П-образными швами через все слои раны (собственная модификация, разработанная в нашей клинике), у 2- больных при пластике уретры кожные лоскуты, выкроенные для формирования мочеиспускательного канала и подкожная клетчатка сшивались непрерывным обвивным швом, концы которого фиксировались в местных тканях, края кожных ран полового члена и мошонки сшивались отдельными узловыми швами. Моча во всех случаях отводилась уретральным катетером. Непосредственные послеоперационные осложнения в этой группе больных отмечались у 5 больных (9,6%). У 4-х имели место свищи уретры, у 1 – расхождение дистальной части сформированной уретры и дистопия меатуса в область венечной борозды. У 3-х больных этой группы свищи уретры закрылись спонтанно в сроки от 10 до 20 суток после операции, таким образом, отдаленные послеоперационные осложнения имели место только у 2-х больных (свищ уретры – у 1-го). В последующем свищ уретры успешно закрыт оперативным путем. Все больные после пластики уретры с применением РШМ при неосложенном течении послеоперационного периода выписывались домой на следующий день после удаления отводящего мочу дренажа, то есть на 7-8 сутки после операции. Швы отпадали сами после выписки домой на 2-м или 3-м месяце после выполнения пластики уретры. Каких-либо осложнений после выписки из стационара не отмечалось. Таким образом, применение РШМ при пластике уретры по Ландереру значительно ускоряет выполнение операции (возможность применения непрерывного шва и, следовательно, уменьшение количества завязываемых узлов), избавляет от такой болезненной для ребенка и трудоемкой для врача процедуры, как снятие послеоперационных швов, позволяет выписать больного из стационара на 7-8 сутки после операции. РШМ успешно применяется нами и при других операциях по поводу гипоспадии.
Коварский С.Л., Файзулин А.К., Меновщикова Л.Б., Корзникова И.Н.
Москва
Одноэтапная коррекция гипоспадии.
В настоящее время одной из наиболее актуальных проблем пластической хирургии детского возраста является оперативная коррекция гипоспадии в связи с высоким процентом послеоперационных осложнений, достигающих по данным разных авторов от 25 до 50%. Поиск оптимальных методов хирургического лечения с учетом многолетнего клинического опыта обусловил применение новых современных технологий. С 1990 года в нашей клинике внедрен ряд одноэтапных операций для коррекции различных форм гипоспадии у детей в возрасте от 7 месяцев до 15 лет с различными формами порока развития наружных половых органов, поступивших в клинику первично или после многократных попыток оперативного лечения. С целью максимальной эффективности оперативного лечения использовалось оптическое увеличение, микрохирургический инструментарий и атравматический шовный материал. Для коррекции дистальных форм гипоспадии использовались методики MAGPI, Mathieu, Duplay, Hodgson II. Для лечения средних форм гипоспадии применялись технологии Hodgson III, Duckett. При наличии проксимальных форм применялись комбинированные технологии Duplay-Duckett, Duplay-Hodgson III, боковой лоскут на сосудистой ножке. Большинство операций были модифицированы в клинике, что позволило улучшить косметический и функциональный результат. В послеоперационном периоде у всех пациентов производилась трансуретральная деривация мочи при помощи уретрального катетера, позволившая адекватно дренировать мочевой пузырь, на срок 7-12 дней. Уретральный катетер возрастного калибра одновременно выполнял стентирующую функцию. За последние 9 лет прооперировано 586 детей с различными формами с использованием одноэтапных технологий, позволивших снизить процент послеоперационных осложнений в 2,5 раза.
Левинин А.Ф., Файко Е.Ю., Удот А.Ф.
Новосибирск
К лечению гипоспадии у детей.
Сложность оперативной коррекции гипоспадии обусловлена недоразвитием полового члена, обусловлена недоразвитием полового члена, нехваткой пластического материала, а также ее многоэтапностью. За последние 5 лет оперированы 169 детей в возрасте от 1,5 месяцев до 15 лет и старше с формами гипоспадии: головчатая – 31, стволовая – 91, мошоночная – 22, промежностная – 9, типа хорды – 16. Им выполнено 259 операций, в том числе 12 по поводу сопутствующих пороков мочеполовой системы (крипторхизм, гидронефроз, мегауретер). Меатотомия, как самостоятельная операция выполнялась при выраженном сужении гипоспадического отверстия уретры (19). Первый этап коррекции гипоспадии (127) преследовал цель не только выпрямления полового члена путем иссечения рубцовой ткани на вентральной поверхности и обеспечения таким образом нормального развития пещеристых тел, но и создания запаса пластического материала для будущей уретропластики. Как правило, нами использовался для этого способ перемещения крайней плоти по Омбредану-Майсу, в двух случаях он проводился повторно. Последующий, главный этап – формирование уретральной трубки – осуществлялся в возрасте 5-15 лет способами Дюпле-Савченко (69), а при дефиците пластического материала с привлечением кожи мошонки по Цицилю-Кульпу и Ландереру (8). Важное значение придавали шовному материалу, игле и послеоперационному микродренированию линии швов. В нашей практике в качестве оптимального шовного материала утвердилась леска 0,08 – 0,1 мм. Имела значение в профилактике осложнений и смена уретрального катетера на меньший по диаметру сразу после формирования уретры. Одномоментная пластика уретры по Омбредану проводилась у 7 детей с дистальной формой гипоспадии. Осложнения в виде образования свищей и стриктур неоуретры 17 раз устранялись оперативным путем (19) через 7-14 месяцев. Если уретропластика или закрытие свища проводилось с привлечением кожи мошонки, то отделение неоуретры от нее осуществлялось через 4-5 месяцев. На всех этапах моча отводилась уретральным катетером, реже эпицистостомой пункционным способом (16) и открытым (3). Методы лечения гипоспадии различны и не идеальны, они должны совершенствоваться, как и мастерство детского хирурга.
Лозовой В.М.
Астана
Тактика хирурга при скрытом половом члене у детей.
Существование скрытого полового члена у детей, по данным ряда авторов, не сопровождается наличием патологии других органов и систем. Однако, работая с этой категорией детей, нельзя не отметить, что значительная их часть имеет избыточный вес, сопутствующие заболевания органов мочеполовой системы (крипторхизм, парусовидная мошонка, фимоз и др.). В связи с этим представляется целесообразной следующая схема ведения больного со скрытым половым членом. На первом этапе пациент проходит обследование у эндокринолога с целью исключения эндокринной патологии. Наличие таковой является противопоказанием к хирургическим манипуляциям. Наличие алиментарного ожирения предполагает коррекцию веса диетой под контролем эндокринолога, хирурга (проводится в течение нескольких месяцев) и лишь затем – хиургическое вмешательство. При наличии сопутствующих заболеваний органов мочеполовой системы (крипторхизм, фимоз), сначала проводится их коррекция, затем – коррекция положения полового члена. Парусовидная мошонка может быть устранена одновременно с проведением основного оперативного вмешательства. При отсутствии сопутствующей патологии сразу показана хирургическая коррекция скрытого полового члена. Оптимальный возраст для коррекции – старше 3 лет. Хирургическая коррекция скрытого полового члена может быть выполнена либо одномоментно, либо поэтапно. Зависит это от степени выраженности патологического процесса, наличия достаточного количества пластического материала для закрытия кавернозных тел после их мобилизации и перемещения. В подавляющем большинстве случаев удается осуществить одномоментную коррекцию скрытого полового члена. Таким образом, тактика ведения больных со скрытым половым членом должна быть строго индивидуальна в каждом конкретном случае.
Макаров В.И., Чиликов А.Л., Основин Л.Г., Костина О.А., Заграничнова Е.Ю.
Екатеринбург
Опыт лечения гипоспадии двухэтапным способом с везикоуретральным отведением мочи.
Актуальность лечения гипоспадии не вызывает сомнений. Количество мальчиков с данным пороком за последние 10 лет не уменьшилось, несмотря на общее снижение рождаемости. В настоящее время отсутствует единая методика коррекции гипоспадии, но, судя по литератиурным данным, большинство авторов используют многоэтапные методы. Количество осложнений остается высоким и составляет 8-20%. В урологическом отделении (зав. Федорова Н.П.) клиники детской хирургии УрГМА на базе ОДКБ №1 применяется метод Макарова В.И. (авторское свидетельство на изобретение №649415), состоящий из трех этапов: 1) коррекция кавернозных тел; 2) создание запаса кожи из крайней плоти; 3) пластика уретры с отведением мочи по эпицистостоме. Таким способом за 10 лет (1988 – 1997 гг.) проведено 991 операция у 331 пациента в возрасте от 2 до 15 лет с общим количеством осложнений 5%. С 1997 года при проведении всех этапов коррекции гипоспадии нами используется несъемный косметический шов атравматичной нитью ПДС 5/0 или викрил 5/0. Применение атравматического шовного материала и элементов микрохирургической техники позволило повысить надежность операционного шва, способствует формированию более нежного рубца, что позволило сократить пребывание больного на койке на 2-3 дня. Исключение процедуры снятия швов сохраняет психику ребенка. В настоящее время мы проводим сочетание первого (коррекция кавернозных тел) и второго (создание запаса кожи из крайней плоти) этапов принятой методики. Пластику уретры проводим на катетере Ch12-14 отдельными узловыми швами, а фиксацию расщепленного лоскута – непрерывным косметическим внутрикожным швом. Катетер удаляется на 2-3 сутки после пластики уретры и восстанавливается самостоятельное мочеиспускание. По данной методике за период 1997-1998 гг. оперировано 27 больных (54 операции) в возрасте от 3 до 14 лет. Результаты прослежены в сроки от 1 месяца до 1 года. Осложнений не было. Отмечено свободное мочеиспускание хорошей струей.
Продеус П.П., Староверов О.В.
Москва
Опыт лечения гипоспадии у детей.
С 1990 по 1998 годы в клинике произведено лечение 295 мальчиков с гипоспадией в возрасте от 2 до 15 лет. Из них с околовенечной формой – 48%, со стволовой – 42%, с мошоночной и промежностными формами – 6% и с гипоспадией типа хорды – 4% больных. Всем детям выполнялось ультразвуковое исследование органов брюшной полости и по показаниям – рентгенурологические и эндоскопические методы обследования. Сочетанные пороки развития (крипторхизм, паховые грыжи, дистопия почек, уретерогидронефроз и др,) отмечены у 14,4% больных. Наиболее часто гипоспадия сочеталась с крипторхизмом (4,8%). С целью выявления нарушения акта мочеиспускания и контроля эффективности оперативного лечения, всем детям в до и послеоперационном периодах проводилась урофлоуметрия, оцениваемая по разработанным в клинике принципам с определением процента недостаточности потока мочи. Большинство детей (78%) оперировано в возрасте от 4 до 9 лет. В качестве базового метода использовалась операция Dupley. S, по принцину которой, в части случаев, формировался также и головчатый отдел уретры. При околовенечных формах гипоспадии выполнялись операции MAGPI, Mathiue, P. При обструктивном мочеиспускании одномоментно выполнялась меатотомия или бужирование уретры. В настоящее время изменился подход к выпрямлению полового члена. За исключением тяжелых форм гипоспадии, оперативная коррекция проводится в один этап за счет иссечения патологических тканей после широкой мобилизации кожных лоскутов или выпрямлением кавернозных тел полового члена по Nesbit, что позволило в 91% случаев отказаться от дополнительного хирургического вмешательства. Такой подход позволил совместить простоту и косметическую привлекательность операции Dupley. S с принципом одномоментности лечения. Во всех случаях отведение мочи в послеоперационном периоде осуществлялось уретральным катетером в течение 2-7 дней. В послеоперационном периоде у 11% больных отмечались уретральные свищи, потребовавшие дополнительной операции, и у 1% детей диагностированы стриктуры уретры, которые были ликвидированы эндоскопической резекцией.
Просветов С.В., Подерина Е.В., Кравченко В.И., Пучкин А.И.
Кемерово
Некоторые улучшения результатов лечения гипоспадии у детей.
Лечение гипоспадии направлено на исправление нарушенных функций мочеиспускания и копуляции и достигается средствами пластической хирургии. Вряд ли существует другой порок развития, при котором было бы предложено свыше 150 методов и модификаций его коррекции. Тем не менее, результаты лечения не всегда удовлетворительны. Для выявления причины этого и поиска путей улучшения результатов проведен в хронологическом порядке (1980-85 и 1986-98 г.) сравнительный анализ 123 случаев лечения сложных форм гипоспадии (венечные и головчатые формы не учитывались). В первой группе было 40 пациентов, которым после иссечения хорды дефект закрывался перемещенными кожными лоскутами. Пластика уретры проводилась по Дюпле (32) или Цицилю (8). Для отведения мочи 28 больным накладывалась эпицистостома, пяти детям неоднократно. Во всех влучаях пластики использовались узловые швы кетгутом (30), шелком (2) и монофильной полиамидной нитью (8). У 22 детей после операции образовались свищи уретры. Без учета рецидивов искривления полового члена после первого этапа осложнения составили 55%. Анализ результатов лечения детей первой группы показал, что на первом этапе не создается достаточного запаса кожи для последующей пластики уретры, оставление многорядных узловых швов в месте пластики из кетгута и шелка, обладающих капиллярностью, малой инетртностью и чужеродностью, приводит к формированию грубого рубца и свищей. Отведение мочи путем многократного наложения эпицистостомы травматично, удлиняет время операции, усложняет уход за ребенком, полностью не устраняет попадание мочи в зону пластики. Во второй группе было 83 пациента, которым на первом этапе дефект закрывался кожей крайней плоти по Омбредану, уретропластика при гипоспадии дистальной трети проведена одномоментно по Омбредану-Мееру 19 детям без осложнений. По методике Дюпле оперировано 64 ребенка с оставлением диастаза между мочеиспускательным отверстием и сформированной уретрой. Через этот искусственный свищ дренировался мочевой пузырь двухходовым катетером с постоянным капельным промыванием до заживления раны сформированной уретры, через месяц свищ оперативно закрывали. Во всех случаях накладывались три ряда непрерывных съемных швов из полиамидной нити. Для их фиксации применялась скоба из спицы Киршнера. Образование свищей незначительного размера наступило у 13 детей (17,3%). Таким образом, рациональный подход к техническим деталям операции гипоспадии у детей позволяет улучшить результаты лечения.
Рудин Ю.Э., Решетникова Л.Б., Аникиев А.В.
Москва
Модификация одномоментной пластики уретры по Hodgson III при лечении гипоспадии у мальчиков.
Оперировано 18 мальчиков с проксимальной гипоспадией в возрасте от 6 месяцев до 14 лет за период с 1996 по 1998 год. Проксимальной гипоспадией считали эктопию наружного отверстия уретры на ствол полового члена (9 больных), мошонку (8), промежность (1) в сочетании с выраженной вентральной деформацией кавернозных тел, требующей оперативного расправления. Первичных больных было 12, 6 детей ранее оперированы с неудовлетворительным результатом в других клиниках. В основу операции вошла известная методика Hodgson III – формирование артифициальной уретры из продольного кожного лоскута, сформированного на дорсальной поверхности ствола полового члена и из крайней плоти, перемещенного на вентральную поверхность через отверстие в основании лоскута. Методика дополнена формированием проксимального участка уретры путем сшивания в трубку широкого лоскута мошонки, пластикой головки полового члена, обеспечивающей создание наружного отверстия уретры на вершине головки и нанесением продольных поверхностных послабляющих надрезов на коже лоскута, укрывающего ствол полового члена для уменьшения натяжения тканей и предупреждения расхождения швов. Отдаленные результаты прослежены у 16 детей в сроки от 2 месяцев до 1,5 лет. Осложнения наблюдали у 4 больных (25%). Свищ уретры у 3 мальчиков (12,5%), повторные операции ушивания свища были успешны. Стеноз наружного отверстия уретры выявлен у 1 ребенка (6,37%). Рассечение тканей ладьевидной ямки в зоне стеноза и продленная катетеризация позволили устранить явления стеноза. Вторичной деформации кавернозных тел не наблюдали. Таким образом, предложенная модификация одномоментной пластики уретры Hodgson III при лечении проксимальной гипоспадии позволяет создать более протяженный участок искусственной уретры из двух хорошо кровоснабжаемых лоскутов, сформированных в трубку и соединенных широким анастомозом. Послабляющие продольные насечки кожного лоскута ствола полового члена увеличивают его ширину без нарушения кровоснабжения. Данные дополнения обеспечили снижение числа послеоперационных осложнений в виде стеноза и свища уретры и улучшили косметические результаты.
Скнар А.А., Новикова Л.В., Сизонов В.В., Макаров Г.А., Нелюбин А.В., Клюка И.В., Левковский А.А.
Ростов-на-Дону
Наш опыт лечения гипоспадий у детей.
За период с 1995 по 1999 год в урологическом отделении Областной детской больницы г. Ростова-на-Дону было произведено 290 оперативных вмешательств по поводу гипоспадии у 150 детей. Основной контингент больных составляли дети в возрасте от 3 до 7 лет (106 больных). У 74 детей со стволовой формой гипоспадии было произведено 214 операций (выпрямление полового члена – 68, пластика уретры по Ландереру-Русакову – 72, пластика уретры по Метью –13, высвобождение полового члена – 61 операция), у 61 ребенка с венечной формой произведена пластика белочной оболочки (61), иссечение крайней плоти (61), уретромеатотомия (45 операций), у 9 детей с мошоночной формой и у 6 детей с промежностной формой выполнено 15 операций (пластика промежностного и мошоночного отделов уретры по Дюплею). В отделении применяется модификация операции Ландерера-Русакова, заключающаяся в установлении уретрального катетера вместо эпицистостомы сроком на 6-7 дней, наложении непрерывного напряженного шва при формировании членомошоночного анастомоза, применении П-образных швов на головку члена. При создании члено-мошоночного анастомоза швы снимаются на 10 сутки. Данная модификация позволила избежать серьезных осложнений в послеоперационном периоде в виде отхождения головки от мошонки. Единственным серьезным осложнением в послеоперационном периоде являлось возникновение боковых свищей (7 случаев (3,5%)), которые не требовали дополнительной хирургической коррекции и ушивались при высвобождении полового члена.
Староверов О.В.
Москва
Гипоспадия – дальнейший путь решения проблемы.
В настоящее время лечение детей с гипоспадией осуществляется во всех крупных городах России. Несмотря на то, что у большинства медицинских центров разные подходы к коррекции порока, основной контингент таких больных возвращается к удовлетворительной социальной жизни, что выдвигает перед урологом, занимающимся лечением гипоспадии, новые задачи: Во-первых, полную косметическую коррекцию порока, что подразумевает создание анатомически правильно сформированного полового члена. Во-вторых, устранение любых проявлений инфравезикальной обструкции, мочеиспускание с нормальными урофлоуметрическими показателями неразбрызгивающейся струей, направленной по оси полового члена. В-третьих, психосексуальная адаптация таких больных, которая требует консультации и наблюдения психолога и сексопатолога, особенно в пубертатном периоде. Из поставленных задач вытекают следующие положения: Следует отдавать предпочтение операциям, позволяющим косметически максимально точно восстановить пораженный орган; Оперативное лечение следует проводить с восстановлением головчатого отдела уретры; Больным должна проводиться балланопластика или обрезвание крайней плоти; Урофлоуметрия должна входить в обязательный комплекс обследования таких больных в до и послеоперационных периодах. На наш взгляд, оптимальным оперативным вмешательством, позволяющим достигать поставленных задач, является метод Duplay S., а при околовенечных формах гипоспадии операции MAGPI и Mathieu, P.
Тетьев И.Г., Соловьев А.А., Соловьев Д.В.
Иркутск
Латеральное искривление полового члена у детей.
Новые способы хирургической коррекции Искривление или девиация полового члена у детей в большинстве случаев обусловлена наличием хорды при сочетании с гипоспадией, врожденным укорочением уретры, удвоением уретры или различными формами уретрита, а также последствиями травмы. В клинике детской хирургии ИГМУ (Ивано-Матренинская детская больница г. Иркутска) разработаны и внедрены в практику два новых способа выпрямления полового члена. Во время операции производится разрез вокруг головки полового члена, затем прямой разрез фасции полового члена. Выкраивают несколько эллипсовидных лоскутов в белочной оболочке над кавернозным телом (первый способ). Устраняют девиацию полового члена путем соединения краев дефекта швами под соответствующими эллипсовидными лоскутами так, что последние прикрывают швы. При втором способе выпрямления полового члена производят дугообразный разрез белочной оболочки от головки полового члена в направлении его основания, далее смещают мобилизованный лоскут краниально (и при необходимости латерально и сшивают его в дубликатуру). Для проверки результата вызывают эрекцию. Фасция полового члена ушивается узловыми швами. После операции половой член оборачивают салфетками, содержащими глицерин, и фиксируют в гиперкоррегирующем устройстве или лигатурной повязке собственной конструкции.
Филатов А.И., Данилюк С.А., Вербенко С.Б.
Челябинск
Опыт лечения проксимальных форм гипоспадии.
Мы проанализировали результаты лечения 102 больных, которым были выполнены двухэтапные операции по поводу проксимальной (задней) формы гипоспадии с разной степенью искривления и 5 по поводу “гипоспадии без гипоспадии”. Коррекцию начинали после 2-х летнего возраста. Первый этап, выпрямление ствола полового члена выполнено всем больным до 7-летнего возраста (70 человек). Среди больных с эктопией меатуса, выпрямление произведено 52 больным со стволовой эктопией уретры, 12 больным с мошоночной, 4 больным с промежностной гипоспадией. Иссечение хорды у 5 детей с “гипоспадией без гипоспадии” выполняли не дистензионным, ранее опубликованным способом, а путем отсечения уретры под головкой или после расщепления головки полового члена. Пользовались детским хирургическим (нежным) инструментом без увеличения. Выпрямление ствола члена добивались постепенным высвобождением кавернозных тел от рубцовых тканей хорды с отсечением или рассечением лишенной спонгиозного тела уретры. Высвобождение кавернозных тел от хорды продолжали на 1-3 см проксимальнее предполагаемого формирования меатуса. Образовавшийся после иссечения хорды дефект кожи закрывали при средних степенях гипоспадии (стволовой) с использованием гипертрофированной кожи крайней плоти и мошонки: по методу Smith-Blackfield в 46 наблюдениях, по Ombradanne - в 8. При эктопии меатуса в область мошонки и на промежность закрытие дефекта дополняли треугольными лоскутами по Лимбергу или линейными швами. В послеоперационном периоде мочу отводили у всех больных уретральным катетером сроком на 7-10 дней. Осложнениями 1 этапа считали некроз перемещенных лоскутов. Они выявлены у 4 (5,7%) детей. Уретропластика выполнена по методу Duplay (1874). С использованием скорняжного шва на металлических распорках (методика Баня, 1972) у 13 человек, классическим методом – у 94. Дренирование осуществляли цистостомией у 22 больных, перфорированным на протяжении уретральным катетером – у 44 и без перфораций на протяжении у 41 пациента. При использовании скорняжного шва с цистостомой, имели место свищи артифициальной уретры у 7 человек (53%). От этой методики отказались. В последующем выполняли уретропластику по Duplay с применением узловых швов нерассасывающейся монолитной синтетической нитью с дренированием мочевого пузыря перфорированным уретральным катетером. У 9 детей образовался свищ, у 2 – стеноз уретры (15%). В последние 2 года применяем узловые швы рассасывающихся нитей (викрил и полисорб от 5/0) с дренированием мочевого пузыря неперфорированным катетером (41 ребенок). В результате, у 7 человек имел место уретральный свищ и у 2-х стеноз уретры (21%). Мы пришли к заключению о том, что уретропластика по Duplay при 2-м этапе коррекции проксимальных форм гипоспадии с применением тонкого длительно рассасывающегося шовного материала и с дренированием мочевого пузыря уретральным катетером дает относительно лучший результат по сравнению с ранее описанными подходами.
Шумаков Е.А., Тен Ю.В., Смирнов А.К.
Барнаул
Одномоментная коррекция дистальных форм гипоспадии.
При дистальных формах гипоспадии все чаще применяется одномоментные операции с применением дистензионной пластики дистальной части мочеиспускательного канала. Для лечения головчатых форм гипоспадии (“типа хорды”) рекомендуется одномоментная коррекция по Н.Е.Савченко, для венечных, околовенечных форм гипоспадии с искривлением полового члена – методика MAGPI – продвижение меатуса дистально с пластикой головки полового члена. Однако, циркулярное выделение и удлинение уретры за счет гипоплазитрованной, дистальной ее части при методе MAGPI может привести к ишемии уретры и ретракции меатуса. В связи с этим в клинике детской хирургии Алтайского государственного медицинского университета разработан метод одномоментной коррекции дистальных форм гипоспадии (венечной и околовенечной) с дистензионной пластикой дистальной части уретры за счет неизмененной проксимальной ее части, при этом уретры, в отличие от других методов, циркулярно не выделяется, а удлинняется вместе с кожей вентральной поверхности полового члена, что способствует сохранению ее кровоснабжения и снижению риска послеоперационных осложнений. За период с 1992 по 1996 год в клинике одномоментная коррекция гипоспадии выполнена у 22 больных, из них у 2 – с головчатой формой гипоспадии – по Н.Е.Савченко, у 20 с венечной и околовенечной формой – в собственной модификации. Отдаленные результаты в сроки от 6 месяцев до 6 лет изучены у всех больных. Осложнений при выполнении операций по Н.Е.Савченко не отмечалось, при выполнении собственной модификации у одного больного наступила ретракция меатуса обратно на область венечной борозды (связано с травмой полового члена на 4 сутки после выписки из стационара), у одного больного – меатостеноз (ему амбулаторно была выполнена меатотомия), осложнений впоследующем не отмечалось. Все вышеизложенное позволяет рекомендовать описанную методику для коррекции дистальных (венечной, околовенечной) форм гипоспадии с искривлением полового члена. Наличие меатостеноза противопоказанием к применению данной методики не является, так как меатотомия может быть легко выполнена (в поперечном направлении) во время одномоментной операции.
Мурычев А.В., Султанбаев Р.А., Цветцих В.Е., Петрушина А.Д., Бердичевский Б.А., Султанбаев В.Р., Кононов С.Л., Чистяков
Д.Р.
Тюмень
Лазеротерапия в профилактике послеоперационных осложнений у детей с хроническим пиелонефритом.
В настоящей работе представлены результаты обследования 45 детей с хроническим пиелонефритом на фоне гидронефроза (15 детей), пузырно-мочеточникового рефлюкса (16 детей), обструктивного мегауретера (10 детей), почечнокаменной болезни (4 детей). У 25 детей была диагностирована латентная фаза хронического пиелонефрита, у 3 детей активная фаза и у 17 детей фаза ремиссии. У 14 детей в комплекс предоперационной подготовки была включена лазеротерапия на поверхность кубитальных сосудов. С этой целью использовался гелий-неоновый лазер с длиной волны 632,8 нм. В количестве 5 процедур с длительностью экспозиции от 3 до 8 минут ежедневно. В обеих группах у детей с выявленной активностью воспалительного процесса в мочевых путях, проводилась антибактериальная подготовка в течение недели. Все дети были оперированы. Как показал сравнительный анализ, у детей, не получавших лазеротерапию, в послеоперационном периоде имели место различные осложнения в 38%. В группе детей, получавших в составе предоперационной подготовки лазеротерапию, количество послеоперационных осложнений сократилось и составило 14,2%. Таким образом, как показал сравнительный анализ, частота послеоперационных осложнений у детей с хроническим пиелонефритом, сократилась более чем в 2 раза. Это свидетельствует о высокой эффективности лазеротерапии у детей с хроническим пиелонефритом в предоперационной подготовке.
Науменко А.А., Гуденко Ю.А.., Чумаков П.И., Татаркин А.П.
Ставрополь
Новая технология малоинвазивного лечения лазерной спайкой (МИЛ-ЛС).
Согласно гипотезе единства происхождения большинства аномалий развития мочевыводящей системы, стенозы полярных фрагментов мочеточников, равно как и зияющие (рефлексирующие) устья суть одного эмбрионально-ротационного процеса, только лишь с различными показателями направления и скорости вращения системы. В нашей работе из врага хирургии, прообразом искусственной фасции-фиксатора, становится спайка, получаемая с помощью дозируемой и точечной лазерной энергии. Такие экспериментально-технологические исследования мы охарактеризовали как, дистанционную по доставке энергии и эндоскопическую, по способу установки “поворотного фиксатора”, коррекцию мочеточника, необходимую для защиты от пузырно-мочеточникового рефлюкса (ПМР). Зондовая сканирующая микроскопия (ЗСМ) показывает, что ротация в правильно выверенном направлении (постепенно, в пределах 20°) ведет не столько к механическому сокращению просвета околопузырного отдела мочеточника, сколько, смещая послойное строение стенки вокруг оси мочеточника, сближает волокна гладкой мускулатуры косо-циркуляторно ротируемого участка системы. Таким образом, лазерной сваркой-припоем удается создать активнодействующий, безрубцовый сегмент прежнего мочеточника, с положительно новыми приобретенными качествами, обеспечивающий транспортировку мочи только в одном направлении. При всем многообразии врожденных пороков мочевыводящей системы явно, что ключевым словом становится “эмбриогенез”, точнее, варианты его отклонений. Отсюда наши новые варианты уротехнологии, в принципе, не являются неким “стандартом” коррекции аномалий развития. Однако в любом случае МИЛ-ЛС эффективно защищает мочеточник от рефлюкса, не ведет к постоперационным рубцовым кожно-мышечно-пузырно-мочеточниковым изменениям, главное же, исключает психомотическую трансляцию на всю оставшуюся жизнь о хирургической агрессии, как элемент малоизученного симптомокомплекса “истинно хирургической (шрамовой) болезни” детского возраста.